Kvantitativní hodnocení dysfagie u spinální svalové atrofie (DYS-SMA)

Spinální svalová atrofie (SMA) je progresivní autozomálně recesivní neuromuskulární onemocnění charakterizované předčasnou degenerací 2. motorického neuronu a širokým fenotypem. SMA je výsledkem bialelických mutací v genu SMN1 na 5q13. SMN1 kóduje protein SMN, který je nezbytný pro správnou funkci buněk předního rohu. Odhadovaná incidence je 1 na 6000–11 000 porodů. Klasifikace SMA je založena na věku při nástupu symptomů a maximální dosažené motorické funkci. U pacientů se SMA1 se symptomy rozvinou během prvních 6 měsíců života a nedokážou sedět bez opory. Pacienti s SMA2 obvykle vykazují první příznaky od 6 do 18 měsíců a nikdy se nenaučí chodit. Pacienti s SMA3 vykazují první klinické příznaky po 18. měsíci a dosahují chůze. Vzácně se u pacientů objeví první příznaky v dospělosti (SMA4). Zatímco defekty v SMN1 jsou příčinou SMA, závažnost onemocnění souvisí s počtem kopií SMN2, paralogního genu umístěného vedle SMN1, který se liší od SMN1 pouze 5 nukleotidy. To vede k defektu sestřihu, který snižuje množství proteinu SMN produkovaného jednou kopií SMN2 na přibližně 10 %.

Klinickými znaky SMA jsou progresivní svalová slabost a svalová atrofie. Častými problémy jsou skoliotické deformity, kontraktury, snížená kontrola hlavy, omezené uzavření čelisti, potíže s kašlem a zhoršená clearance tracheálního sekretu. U mnoha pacientů představuje slabost bulbárních svalů včetně dysfagie velkou diagnostickou a terapeutickou výzvu.

Léčba SMA zůstávala po mnoho desetiletí čistě symptomatická, ale to se v posledních letech zásadně změnilo, protože bylo vyvinuto několik terapeutických látek zaměřených na nápravu kauzálních mechanismů onemocnění. Nusinersen, antisense oligonukleotid modifikující sestřih SMN2, byl schválen v USA a v Evropě. Onasemnogene abeparvovec, genová terapie zprostředkovaná AAV9, poskytuje pacientům intaktní kopie SMN1 a byla také licencována v USA a v Evropě. A konečně, Risdiplam, modifikátor orálního sestřihu působící na SMN2, byl schválen v USA a je v současné době dostupný v Německu pro SMA1 a 2 pacienty prostřednictvím programu pro použití ze soucitu. Údaje ze dvou nedávných studií FIREFISH (SMA1) a SUNFISH (SMA2/3) ukázaly významné zlepšení motorických a bulbárních funkcí u jedinců léčených přípravkem Risdiplam.

Přestože tyto nové terapie podstatně upraví průběh onemocnění a zlepší prognózu SMA, léčba klinických příznaků a jejich diagnostika budou i nadále náročné. Dysfagie různého stupně často vyžadující umělé krmení k prevenci podvýživy a nízké tělesné hmotnosti se vyskytuje u všech typů SMA. Špatné sání, potíže s polykáním a nedostatečná mobilizace hlenu se zvýšeným rizikem aspirace a pneumonie jsou časté u SMA1, zatímco omezená pohyblivost a otevírání čelistí a slabost čelistních svalů jsou běžné u SMA2 a 3. Celkově dysfagie představuje důležitou faktor morbidity u SMA a adekvátní diagnóza a péče o tento symptom jsou zásadní pro udržení kvality života. K dosažení tohoto cíle je nezbytné použití ověřených diagnostických metod a škál. Doposud je však zaznamenáno pouze několik retrospektivních studií s malým počtem pacientů nebo kazuistik zabývajících se dysfagií u SMA a nebyla aplikována žádná standardizovaná hodnocení pomocí validovaných testů. Navíc žádná větší studie systematicky neanalyzovala, jaké procento pacientů se SMA1, 2 a 3 trpí dysfagií, a nejsou k dispozici žádné údaje o závažnosti dysfagie u jednotlivých typů. Kromě toho není známo, jaké účinky na polykání mají nová terapeutická činidla.

Flexibilní endoskopické hodnocení polykání (FEES) je zlatým standardem zobrazování polykání, ale dosud nebylo komplexně a prospektivně použito pro analýzu polykacího procesu u SMA. U pacientů s neurogenní dysfagií se již řadu let používá ověřené skóre závažnosti dysfagie v tandemu s FEES a umožňuje včasnou detekci a lepší léčbu poruch polykání.