Kvantitativ vurdering av dysfagi i spinal muskelatrofi (DYS-SMA)

Spinal muskelatrofi (SMA) er en progressiv autosomal recessiv nevromuskulær sykdom karakterisert ved for tidlig degenerasjon av det andre motorneuronet og en bred fenotype. SMA er et resultat av bialleliske mutasjoner i SMN1-genet ved 5q13. SMN1 koder for SMN-proteinet som er avgjørende for riktig funksjon av de fremre horncellene. Estimert forekomst er 1 per 6000-11 000 fødsler. Klassifiseringen av SMA er basert på alder ved symptomdebut og maksimal motorisk funksjon oppnådd. SMA1-pasienter utvikler symptomer innen de første 6 månedene av livet og oppnår ikke sittende uten støtte. SMA2-pasienter viser vanligvis de første symptomene fra 6 til 18 måneder og lærer aldri å gå. SMA3-pasienter viser første kliniske tegn etter fylte 18 måneder og oppnår gange. Sjelden utvikler pasienter de første symptomene i voksen alder (SMA4). Mens defekter i SMN1 er årsaken til SMA, er alvorlighetsgraden av sykdommen relatert til kopinummeret til SMN2, et paralogt gen som ligger ved siden av SMN1 som skiller seg fra SMN1 med bare 5 nukleotider. Dette resulterer i en skjøtefeil som reduserer mengden SMN-protein produsert av én kopi av SMN2 til omtrent 10 %.

De kliniske kjennetegnene ved SMA er progressiv muskelsvakhet og muskelatrofi. Skoliotiske deformiteter, kontrakturer, redusert hodekontroll, begrenset kjevelukking, hostevansker og nedsatt clearance av luftrørssekret er vanlige problemer. Hos mange pasienter representerer bulbar muskelsvakhet inkludert dysfagi en stor diagnostisk og terapeutisk utfordring.

Behandling av SMA forble rent symptomatisk i mange tiår, men dette har endret seg fundamentalt i løpet av de siste årene, siden flere terapeutiske midler har blitt utviklet rettet mot å korrigere kausale sykdomsmekanismer. Nusinersen, et antisense-oligonukleotidmodifiserende SMN2-spleising, er godkjent i USA og Europa. Onasemnogene abeparvovec, en AAV9-mediert genterapi, gir pasienter intakte SMN1-kopier og har også fått lisens i USA og Europa. Til slutt er Risdiplam, en oral skjøtemodifikator som virker på SMN2, godkjent i USA og er for tiden tilgjengelig i Tyskland for SMA1- og 2-pasienter via et program for medfølende bruk. Data fra to nyere studier, FIREFISH (SMA1) og SUNFISH (SMA2/3) har vist signifikante forbedringer i motoriske og bulbare funksjoner hos individer behandlet med Risdiplam.

Selv om disse nye terapiene vil vesentlig endre sykdomsforløpet og forbedre prognosen for SMA, vil behandlingen av kliniske symptomer og deres diagnose forbli utfordrende. Dysfagi av varierende grad som ofte krever kunstig fôring for å forhindre underernæring og lav kroppsvekt forekommer ved alle typer SMA. Dårlig suging, svelgevansker og utilstrekkelig mobilisering av slim med økt risiko for aspirasjon og lungebetennelse er hyppige ved SMA1, mens begrenset kjevemobilitet og åpning samt svakhet i kjevemuskulaturen er vanlig ved SMA2 og 3. Samlet sett representerer dysfagi en viktig sykelighetsfaktor ved SMA, og adekvat diagnose og behandling av dette symptomet er avgjørende for å opprettholde livskvaliteten. For å oppnå dette er bruk av validerte diagnostiske metoder og skalaer nødvendig. Men til nå er det kun registrert noen få retrospektive studier med et lite antall pasienter eller kasusrapporter som omhandler dysfagi ved SMA, og ingen standardiserte vurderinger ved bruk av validerte tester har blitt brukt. Dessuten har ingen større studie systematisk analysert hvilke prosentandeler av SMA1-, 2- og 3-pasienter som lider av dysfagi, og ingen data er tilgjengelig om alvorlighetsgraden av dysfagi i de enkelte typene. Videre er det ikke kjent hvilke effekter ved svelging av de nye terapeutiske midlene.

Fleksibel endoskopisk evaluering av svelging (FEES) er gullstandarden for svelgeavbildning, men har ennå ikke blitt omfattende og prospektivt brukt for analyse av svelgeprosessen ved SMA. Hos pasienter med nevrogen dysfagi har validerte dysfagi-alvorlighetsskårer i tandem med FEES blitt brukt i mange år, og tillater tidlig oppdagelse og forbedret håndtering av svelgeforstyrrelser.