Ilościowa ocena dysfagii w rdzeniowym zaniku mięśni (DYS-SMA)

Rdzeniowy zanik mięśni (SMA) jest postępującą autosomalną recesywną chorobą nerwowo-mięśniową charakteryzującą się przedwczesnym zwyrodnieniem drugiego neuronu ruchowego i szerokim fenotypem. SMA wynika z mutacji biallelicznych w genie SMN1 w 5q13. SMN1 koduje białko SMN, które jest niezbędne do prawidłowego funkcjonowania komórek rogów przednich. Szacunkowa zapadalność wynosi 1 na 6000-11 000 urodzeń. Klasyfikacja SMA opiera się na wieku wystąpienia objawów i maksymalnej osiągniętej funkcji motorycznej. Pacjenci z SMA1 rozwijają objawy w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia i nie osiągają pozycji siedzącej bez wsparcia. Pacjenci z SMA2 zwykle wykazują pierwsze objawy od 6 do 18 miesięcy i nigdy nie uczą się chodzić. Pacjenci z SMA3 wykazują pierwsze objawy kliniczne po ukończeniu 18 miesięcy i zaczynają chodzić. Rzadko u pacjentów pojawiają się pierwsze objawy w wieku dorosłym (SMA4). Podczas gdy defekty w SMN1 są przyczyną SMA, nasilenie choroby jest związane z liczbą kopii SMN2, genu paralogicznego znajdującego się obok SMN1, który różni się od SMN1 tylko o 5 nukleotydów. Powoduje to defekt splicingu zmniejszający ilość białka SMN wytwarzanego przez jedną kopię SMN2 do około 10%.

Kliniczne cechy charakterystyczne SMA to postępujące osłabienie mięśni i zanik mięśni. Deformacje skoliotyczne, przykurcze, ograniczona kontrola głowy, ograniczone zamykanie szczęki, trudności z kaszlem i upośledzone usuwanie wydzielin z tchawicy są częstymi problemami. U wielu pacjentów osłabienie mięśni opuszkowych, w tym dysfagia, stanowi duże wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne.

Leczenie SMA przez wiele dziesięcioleci pozostawało czysto objawowe, ale zmieniło się to zasadniczo w ciągu ostatnich lat, ponieważ opracowano kilka środków terapeutycznych ukierunkowanych na korygowanie przyczynowych mechanizmów choroby. Nusinersen, antysensowny oligonukleotyd modyfikujący splicing SMN2, został zatwierdzony w USA i Europie. Onasemnogen abeparwowek, terapia genowa, w której pośredniczy AAV9, zapewnia pacjentom nienaruszone kopie SMN1 i jest również licencjonowana w Stanach Zjednoczonych i Europie. Wreszcie Risdiplam, doustny modyfikator splicingu działający na SMN2, został zatwierdzony w Stanach Zjednoczonych i jest obecnie dostępny w Niemczech dla pacjentów z SMA1 i 2 w ramach programu współczucia. Dane z dwóch ostatnich badań, FIREFISH (SMA1) i SUNFISH (SMA2/3), wykazały znaczną poprawę funkcji motorycznych i opuszkowych u osób leczonych risdiplamem.

Chociaż te nowe terapie znacznie zmodyfikują przebieg choroby i poprawią rokowanie w SMA, leczenie objawów klinicznych i ich diagnostyka nadal będą stanowić wyzwanie. We wszystkich typach SMA występuje dysfagia różnego stopnia często wymagająca sztucznego karmienia w celu zapobieżenia niedożywieniu i niskiej masie ciała. Słabe ssanie, trudności w połykaniu i niewystarczająca mobilizacja śluzu ze zwiększonym ryzykiem zachłyśnięcia i zapalenia płuc są częste w SMA1, podczas gdy ograniczona ruchomość i otwieranie szczęk, a także osłabienie mięśni szczęki są częste w SMA2 i 3. Ogólnie rzecz biorąc, dysfagia stanowi ważną czynnikiem chorobowości w SMA, a odpowiednia diagnostyka i opieka nad tym objawem są niezbędne do utrzymania jakości życia. Aby to osiągnąć, konieczne jest zastosowanie zwalidowanych metod i skal diagnostycznych. Jednak do tej pory zarejestrowano tylko kilka badań retrospektywnych z niewielką liczbą pacjentów lub opisów przypadków dotyczących dysfagii w SMA i nie zastosowano żadnych standaryzowanych ocen przy użyciu zwalidowanych testów. Co więcej, w żadnym większym badaniu nie przeanalizowano systematycznie, jaki odsetek pacjentów z SMA1, 2 i 3 cierpi na dysfagię i nie ma dostępnych danych na temat nasilenia dysfagii w poszczególnych typach. Ponadto nie wiadomo, jaki wpływ na połykanie mają nowe środki lecznicze.

Elastyczna endoskopowa ocena połykania (FEES) jest złotym standardem obrazowania połykania, ale nie została jeszcze wszechstronnie i prospektywnie wykorzystana do analizy procesu połykania w SMA. U pacjentów z dysfagią neurogenną od wielu lat stosuje się walidowane oceny nasilenia dysfagii wraz z FEES, które pozwalają na wczesne wykrywanie i lepsze leczenie zaburzeń połykania.