Avaliação quantitativa da disfagia na atrofia muscular espinhal (DYS-SMA)

A atrofia muscular espinhal (SMA) é uma doença neuromuscular autossômica recessiva progressiva caracterizada por degeneração prematura do 2º neurônio motor e fenótipo amplo. SMA resulta de mutações bialélicas no gene SMN1 em 5q13. SMN1 codifica a proteína SMN que é essencial para o funcionamento adequado das células do corno anterior. A incidência estimada é de 1 por 6.000-11.000 nascimentos. A classificação da AME é baseada na idade de início dos sintomas e na função motora máxima alcançada. Os pacientes com SMA1 desenvolvem sintomas nos primeiros 6 meses de vida e não conseguem sentar sem apoio. Os pacientes com SMA2 geralmente apresentam os primeiros sintomas de 6 a 18 meses e nunca aprendem a andar. Os pacientes com SMA3 apresentam os primeiros sinais clínicos após os 18 meses de idade e conseguem andar. Raramente, os pacientes desenvolvem os primeiros sintomas na idade adulta (SMA4). Enquanto os defeitos no SMN1 são a causa da SMA, a gravidade da doença está relacionada ao número de cópias do SMN2, um gene parálogo localizado próximo ao SMN1 que difere do SMN1 por apenas 5 nucleotídeos. Isso resulta em um defeito de splicing, reduzindo a quantidade de proteína SMN produzida por uma cópia de SMN2 para cerca de 10%.

As características clínicas da AME são fraqueza muscular progressiva e atrofia muscular. Deformidades escolióticas, contraturas, controle reduzido da cabeça, fechamento limitado da mandíbula, dificuldades de tosse e depuração prejudicada das secreções traqueais são problemas comuns. Em muitos pacientes, a fraqueza muscular bulbar incluindo disfagia representa um grande desafio diagnóstico e terapêutico.

O tratamento da SMA permaneceu puramente sintomático por muitas décadas, mas mudou fundamentalmente nos últimos anos, uma vez que vários agentes terapêuticos foram desenvolvidos visando corrigir os mecanismos causais da doença. Nusinersen, um oligonucleotídeo antisense que modifica o splicing de SMN2, foi aprovado nos Estados Unidos e na Europa. Onasemnogene abeparvovec, uma terapia genética mediada por AAV9, fornece aos pacientes cópias SMN1 intactas e também foi licenciada nos EUA e na Europa. Por fim, o Risdiplam, um modificador de splicing oral que atua no SMN2, foi aprovado nos EUA e atualmente está disponível na Alemanha para pacientes com SMA1 e 2 por meio de um programa de uso compassivo. Dados de dois estudos recentes, FIREFISH (SMA1) e SUNFISH (SMA2/3) mostraram melhorias significativas nas funções motoras e bulbares em indivíduos tratados com Risdiplam.

Embora essas novas terapias modifiquem substancialmente o curso da doença e melhorem o prognóstico da AME, o tratamento dos sintomas clínicos e seu diagnóstico permanecerão desafiadores. Disfagia de grau variável muitas vezes necessitando de alimentação artificial para prevenir a desnutrição e baixo peso corporal ocorre em todos os tipos de AME. Sucção deficiente, dificuldades de deglutição e mobilização inadequada de muco com risco aumentado de aspiração e pneumonia são frequentes em SMA1, enquanto mobilidade e abertura mandibular restrita, bem como fraqueza dos músculos mandibulares, são comuns em SMA2 e 3. Em conjunto, a disfagia representa um fator importante fator de morbidade na AME, sendo o diagnóstico e o cuidado adequados desse sintoma essenciais para a manutenção da qualidade de vida. Para isso, é necessária a aplicação de métodos e escalas de diagnóstico validados. Mas, até agora, apenas alguns estudos retrospectivos com pequeno número de pacientes ou relatos de casos tratando de disfagia na AME estão registrados, e nenhuma avaliação padronizada usando testes validados foi aplicada. Além disso, nenhum estudo maior analisou sistematicamente quais porcentagens de pacientes SMA1, 2 e 3 sofrem de disfagia, e não há dados disponíveis sobre a gravidade da disfagia nos tipos únicos. Além disso, não se sabe quais os efeitos na deglutição dos novos agentes terapêuticos.

A avaliação endoscópica flexível da deglutição (FEES) é o padrão-ouro da imagem da deglutição, mas ainda não foi usada de forma abrangente e prospectiva para análise do processo de deglutição na AME. Em pacientes com disfagia neurogênica, os escores de gravidade da disfagia validados em conjunto com o FEES são usados ​​há muitos anos e permitem a detecção precoce e o melhor manejo dos distúrbios da deglutição.