Количественная оценка дисфагии при спинальной мышечной атрофии (DYS-SMA)

Спинальная мышечная атрофия (СМА) — прогрессирующее аутосомно-рецессивное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся преждевременной дегенерацией 2-го мотонейрона и широким фенотипом. СМА возникает в результате биаллельных мутаций в гене SMN1 в области 5q13. SMN1 кодирует белок SMN, необходимый для правильного функционирования клеток переднего рога. Расчетная заболеваемость составляет 1 случай на 6000–11 000 рождений. Классификация СМА основана на возрасте появления симптомов и достигнутой максимальной двигательной функции. У пациентов со СМА1 симптомы развиваются в течение первых 6 месяцев жизни, и они не могут сидеть без поддержки. Пациенты со СМА2 обычно проявляют первые симптомы в возрасте от 6 до 18 месяцев и никогда не учатся ходить. Пациенты со СМА3 проявляют первые клинические признаки после 18 месяцев и начинают ходить. Редко у пациентов появляются первые симптомы во взрослом возрасте (СМА4). В то время как дефекты в SMN1 являются причиной СМА, тяжесть заболевания связана с количеством копий SMN2, паралогичного гена, расположенного рядом с SMN1, который отличается от SMN1 всего на 5 нуклеотидов. Это приводит к дефекту сплайсинга, снижающему количество белка SMN, продуцируемого одной копией SMN2, примерно до 10%.

Клиническими признаками СМА являются прогрессирующая мышечная слабость и мышечная атрофия. Распространенными проблемами являются сколиотические деформации, контрактуры, снижение контроля над головой, ограниченное смыкание челюстей, трудности с кашлем и нарушение очистки трахеи. У многих пациентов слабость бульбарных мышц, включая дисфагию, представляет большую диагностическую и терапевтическую проблему.

Лечение СМА оставалось чисто симптоматическим в течение многих десятилетий, но за последние годы оно коренным образом изменилось, поскольку было разработано несколько терапевтических средств, нацеленных на коррекцию причинных механизмов заболевания. Нусинерсен, антисмысловой олигонуклеотид, модифицирующий сплайсинг SMN2, был одобрен в США и Европе. Онасемноген абепарвовек, генная терапия, опосредованная AAV9, обеспечивает пациентов интактными копиями SMN1 и также была лицензирована в США и Европе. Наконец, Risdiplam, пероральный модификатор сплайсинга, действующий на SMN2, был одобрен в США и в настоящее время доступен в Германии для пациентов со SMA1 и 2 по программе благотворительного использования. Данные двух недавних исследований, FIREFISH (SMA1) и SUNFISH (SMA2/3), показали значительное улучшение двигательных и бульбарных функций у лиц, получавших рисдиплам.

Хотя эти новые методы лечения существенно изменят течение болезни и улучшат прогноз СМА, лечение клинических симптомов и их диагностика останутся сложными. Дисфагия различной степени, часто требующая искусственного вскармливания для предотвращения недоедания и низкой массы тела, возникает при всех типах СМА. Плохое сосание, трудности с глотанием и неадекватная мобилизация слизистой с повышенным риском аспирации и пневмонии часто наблюдаются при СМА1, в то время как ограниченная подвижность и открывание челюсти, а также слабость челюстных мышц характерны для СМА2 и 3. В целом дисфагия представляет собой важное фактором заболеваемости при СМА, а адекватная диагностика и лечение этого симптома необходимы для поддержания качества жизни. Для этого необходимо применение валидированных диагностических методов и шкал. Но до сих пор зарегистрированы лишь несколько ретроспективных исследований с небольшим числом пациентов или сообщений о случаях дисфагии при СМА, и не применялись стандартизированные оценки с использованием проверенных тестов. Кроме того, ни в одном более крупном исследовании систематически не анализировалось, какой процент пациентов со СМА 1, 2 и 3 страдает дисфагией, и нет данных о степени тяжести дисфагии в отдельных типах. Кроме того, неизвестно, какое влияние на проглатывание оказывают новые терапевтические средства.

Гибкая эндоскопическая оценка глотания (FEES) является золотым стандартом визуализации глотания, но еще не использовалась всесторонне и проспективно для анализа процесса глотания при СМА. У пациентов с нейрогенной дисфагией проверенные показатели тяжести дисфагии в тандеме с FEES используются уже много лет и позволяют раннее выявление и улучшение лечения нарушений глотания.