Dysfagian kvantitatiivinen arviointi selkärangan lihasatrofiassa (DYS-SMA)

Spinaalinen lihasatrofia (SMA) on etenevä autosomaalinen resessiivinen neuromuskulaarinen sairaus, jolle on tunnusomaista toisen motorisen hermosolun ennenaikainen rappeutuminen ja laaja fenotyyppi. SMA johtuu kaksialleelisista mutaatioista SMN1-geenissä kohdassa 5q13. SMN1 koodaa SMN-proteiinia, joka on välttämätön etusarvisolujen asianmukaiselle toiminnalle. Arvioitu ilmaantuvuus on 1 tapaus 6 000–11 000 syntymää kohti. SMA:n luokitus perustuu ikään oireiden alkaessa ja saavutettuun maksimaaliseen motoriseen toimintaan. SMA1-potilaille kehittyy oireita ensimmäisen 6 kuukauden aikana, eivätkä he pysty istumaan ilman tukea. SMA2-potilailla on tyypillisesti ensimmäiset oireet 6–18 kuukauden iässä, eivätkä he koskaan opi kävelemään. SMA3-potilaat osoittavat ensimmäiset kliiniset oireet 18 kuukauden iän jälkeen ja saavuttavat kävelyn. Harvoin potilaille kehittyy ensimmäiset oireet aikuisiässä (SMA4). Vaikka SMN1:n viat ovat SMA:n syy, sairauden vakavuus liittyy SMN2:n kopiomäärään, SMN1:n vieressä sijaitseva paraloginen geeni, joka eroaa SMN1:stä vain 5 nukleotidilla. Tämä johtaa silmukointivirheeseen, joka pienentää yhden SMN2-kopion tuottaman SMN-proteiinin määrän noin 10 %:iin.

SMA:n kliiniset tunnusmerkit ovat progressiivinen lihasheikkous ja lihasatrofia. Skolioottiset epämuodostumat, kontraktuurit, heikentynyt pään hallinta, rajoitettu leuan sulkeutuminen, yskimisvaikeudet ja henkitorven eritteiden heikentynyt puhdistuma ovat yleisiä ongelmia. Monilla potilailla sipulilihasten heikkous, mukaan lukien dysfagia, on suuri diagnostinen ja terapeuttinen haaste.

SMA:n hoito pysyi puhtaasti oireenmukaisena vuosikymmeniä, mutta tämä on muuttunut perusteellisesti viime vuosien aikana, koska useita terapeuttisia aineita on kehitetty korjaamaan syy-sairausmekanismeja. Nusinersen, antisense-oligonukleotidi, joka modifioi SMN2:n silmukointia, on hyväksytty Yhdysvalloissa ja Euroopassa. Onasemnogene abeparvovec, AAV9-välitteinen geeniterapia, tarjoaa potilaille ehjiä SMN1-kopioita, ja se on myös lisensoitu Yhdysvalloissa ja Euroopassa. Lopuksi, Risdiplam, SMN2:een vaikuttava oraalinen silmukointimuuntaja, on hyväksytty Yhdysvalloissa ja on tällä hetkellä saatavilla Saksassa SMA1- ja 2-potilaille erityiskäyttöohjelman kautta. Kahden viimeaikaisen tutkimuksen tiedot, FIREFISH (SMA1) ja SUNFISH (SMA2/3), ovat osoittaneet merkittäviä parannuksia motorisissa ja bulbar-toiminnoissa Risdiplamilla hoidetuilla henkilöillä.

Vaikka nämä uudet hoitomuodot muuttavat oleellisesti sairauden kulkua ja parantavat SMA:n ennustetta, kliinisten oireiden hoito ja niiden diagnoosi säilyvät haastavina. Vaihtelevan asteen dysfagiaa, joka usein vaatii keinotekoista ruokintaa aliravitsemuksen ja alhaisen ruumiinpainon estämiseksi, esiintyy kaikissa SMA-tyypeissä. Huono imemis-, nielemisvaikeudet ja liman riittämätön mobilisaatio sekä lisääntynyt aspiraation ja keuhkokuumeen riski ovat yleisiä SMA1:ssä, kun taas leuan liikkuvuuden ja avautumisen rajoittuminen sekä leukalihasten heikkous ovat yleisiä SMA2:ssa ja 3:ssa. Kaiken kaikkiaan dysfagia on tärkeä SMA:n sairastuvuustekijä, ja tämän oireen asianmukainen diagnoosi ja hoito ovat välttämättömiä elämänlaadun ylläpitämiseksi. Tämän saavuttamiseksi tarvitaan validoituja diagnostisia menetelmiä ja asteikkoja. Mutta toistaiseksi vain muutamia retrospektiivisiä tutkimuksia pienellä määrällä potilaita tai tapausraportteja, jotka koskevat dysfagiaa SMA:ssa, eikä validoituja testejä käyttäviä standardoituja arviointeja ole sovellettu. Lisäksi missään laajemmassa tutkimuksessa ei ole systemaattisesti analysoitu, mitkä prosenttiosuudet SMA1-, 2- ja 3-potilaista kärsivät dysfagiasta, eikä tietoja ole saatavilla dysfagian vakavuudesta yksittäisissä tyypeissä. Lisäksi ei tiedetä, mitä vaikutuksia uusilla terapeuttisilla aineilla on nielemiseen.

Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) on nielemisen kuvantamisen kultastandardi, mutta sitä ei ole vielä käytetty kattavasti ja tulevaisuuteen suuntautuvassa nielemisprosessin analysoinnissa SMA:ssa. Potilailla, joilla on neurogeeninen dysfagia, validoituja dysfagian vakavuuspisteitä yhdessä FEES:n kanssa on käytetty useiden vuosien ajan, ja ne mahdollistavat nielemishäiriöiden varhaisen havaitsemisen ja paremman hallinnan.