Kvantitativ bedömning av dysfagi vid spinal muskelatrofi (DYS-SMA)

Spinal muskelatrofi (SMA) är en progressiv autosomal recessiv neuromuskulär sjukdom som kännetecknas av för tidig degenerering av den andra motorneuronen och en bred fenotyp. SMA resulterar från bialleliska mutationer i SMN1-genen vid 5q13. SMN1 kodar för SMN-proteinet som är väsentligt för korrekt funktion av de främre horncellerna. Den uppskattade incidensen är 1 per 6000-11 000 födslar. Klassificeringen av SMA baseras på ålder vid symptomdebut och maximal uppnådd motorisk funktion. SMA1-patienter utvecklar symtom inom de första 6 månaderna av livet och uppnår inte sittande utan stöd. SMA2-patienter visar vanligtvis första symtom från 6 till 18 månader och lär sig aldrig att gå. SMA3-patienter visar de första kliniska tecknen efter 18 månaders ålder och når promenader. I sällsynta fall utvecklar patienter de första symtomen i vuxen ålder (SMA4). Medan defekter i SMN1 är orsaken till SMA, är sjukdomens svårighetsgrad relaterad till kopian av SMN2, en paralog gen som ligger bredvid SMN1 som skiljer sig från SMN1 med endast 5 nukleotider. Detta resulterar i en splitsningsdefekt som minskar mängden SMN-protein som produceras av en kopia av SMN2 till cirka 10 %.

De kliniska kännetecknen för SMA är progressiv muskelsvaghet och muskelatrofi. Skoliotiska deformiteter, kontrakturer, nedsatt huvudkontroll, begränsad käkstängning, hostsvårigheter och försämrad clearance av luftrörssekret är vanliga problem. Hos många patienter utgör bulbar muskelsvaghet inklusive dysfagi en stor diagnostisk och terapeutisk utmaning.

Behandling av SMA förblev rent symtomatisk under många decennier, men detta har förändrats fundamentalt under de senaste åren, eftersom flera terapeutiska medel har utvecklats för att korrigera orsakssjukdomsmekanismer. Nusinersen, en antisense-oligonukleotid som modifierar SMN2-skarvning, har godkänts i USA och i Europa. Onasemnogene abeparvovec, en AAV9-medierad genterapi, ger patienter intakta SMN1-kopior och har även licensierats i USA och i Europa. Slutligen har Risdiplam, en oral skarvningsmodifierare som verkar på SMN2, godkänts i USA och är för närvarande tillgänglig i Tyskland för SMA1- och 2-patienter via ett program för compassionate use. Data från två nyare studier, FIREFISH (SMA1) och SUNFISH (SMA2/3) har visat signifikanta förbättringar av motor- och bulbarfunktioner hos individer som behandlats med Risdiplam.

Även om dessa nya terapier kommer att väsentligt modifiera sjukdomsförloppet och förbättra prognosen för SMA, kommer behandlingen av kliniska symtom och deras diagnos förbli utmanande. Dysfagi av varierande grad som ofta kräver konstgjord matning för att förhindra undernäring och låg kroppsvikt förekommer vid alla typer av SMA. Dåligt sug, sväljsvårigheter och otillräcklig mobilisering av slemhinnor med ökad risk för aspiration och lunginflammation är vanliga vid SMA1, medan begränsad käkrörlighet och öppning samt svaghet i käkmusklerna är vanliga vid SMA2 och 3. Sammantaget representerar dysfagi en viktig sjuklighetsfaktor vid SMA, och adekvat diagnos och vård av detta symptom är avgörande för att upprätthålla livskvalitet. För att uppnå detta krävs tillämpning av validerade diagnostiska metoder och skalor. Men hittills har endast ett fåtal retrospektiva studier med ett litet antal patienter eller fallrapporter som handlar om dysfagi vid SMA registrerats, och inga standardiserade bedömningar med validerade tester har tillämpats. Dessutom har ingen större studie systematiskt analyserat vilka procentandelar av SMA1-, 2- och 3-patienter som lider av dysfagi, och inga data finns tillgängliga om svårighetsgraden av dysfagi i de enskilda typerna. Dessutom är det inte känt vilka effekter på att svälja de nya terapeutiska medlen har.

Flexibel endoskopisk utvärdering av sväljning (FEES) är guldstandarden för sväljningsavbildning, men har ännu inte använts heltäckande och prospektivt för analys av sväljprocessen vid SMA. Hos patienter med neurogen dysfagi har validerade dysfagi-allvarlighetspoäng tillsammans med FEES använts sedan många år, och möjliggör tidig upptäckt och förbättrad hantering av sväljstörningar.