Kwantitatieve beoordeling van dysfagie bij spinale spieratrofie (DYS-SMA)

Spinale musculaire atrofie (SMA) is een progressieve autosomaal recessieve neuromusculaire ziekte die wordt gekenmerkt door voortijdige degeneratie van het 2e motorneuron en een breed fenotype. SMA is het resultaat van biallelische mutaties in het SMN1-gen op 5q13. SMN1 codeert voor het SMN-eiwit dat essentieel is voor een goede werking van de voorhoorncellen. De geschatte incidentie is 1 per 6000-11 000 geboorten. De classificatie van SMA is gebaseerd op de leeftijd bij aanvang van de symptomen en de maximaal bereikte motorische functie. SMA1-patiënten ontwikkelen symptomen binnen de eerste 6 maanden van hun leven en kunnen niet zitten zonder ondersteuning. SMA2-patiënten vertonen meestal de eerste symptomen van 6 tot 18 maanden en leren nooit lopen. SMA3-patiënten vertonen de eerste klinische symptomen na de leeftijd van 18 maanden en kunnen lopen. Zelden ontwikkelen patiënten de eerste symptomen op volwassen leeftijd (SMA4). Hoewel defecten in SMN1 de oorzaak zijn van SMA, is de ernst van de ziekte gerelateerd aan het aantal kopieën van SMN2, een paraloog gen naast SMN1 dat slechts 5 nucleotiden verschilt van SMN1. Dit resulteert in een splitsingsdefect waardoor de hoeveelheid SMN-eiwit geproduceerd door één kopie van SMN2 wordt verminderd tot ongeveer 10%.

De klinische kenmerken van SMA zijn progressieve spierzwakte en spieratrofie. Scoliotische misvormingen, contracturen, verminderde controle over het hoofd, beperkte kaaksluiting, hoestmoeilijkheden en verminderde klaring van tracheale secreties zijn veelvoorkomende problemen. Bij veel patiënten vormt bulbaire spierzwakte, waaronder dysfagie, een grote diagnostische en therapeutische uitdaging.

De behandeling van SMA bleef tientallen jaren puur symptomatisch, maar dit is de afgelopen jaren fundamenteel veranderd, aangezien verschillende therapeutische middelen zijn ontwikkeld om causale ziektemechanismen te corrigeren. Nusinersen, een antisense-oligonucleotide dat SMN2-splitsing wijzigt, is goedgekeurd in de VS en Europa. Onasemnogene abeparvovec, een door AAV9 gemedieerde gentherapie, voorziet patiënten van intacte SMN1-kopieën en is ook goedgekeurd in de VS en Europa. Ten slotte is Risdiplam, een orale splitsingsmodificator die werkt op SMN2, goedgekeurd in de VS en momenteel beschikbaar in Duitsland voor SMA1- en 2-patiënten via een programma voor gebruik in schrijnende gevallen. Gegevens van twee recente onderzoeken, FIREFISH (SMA1) en SUNFISH (SMA2/3), hebben significante verbeteringen aangetoond in motorische en bulbaire functies bij met Risdiplam behandelde personen.

Hoewel deze nieuwe therapieën het ziekteverloop aanzienlijk zullen wijzigen en de prognose van SMA zullen verbeteren, blijft de behandeling van klinische symptomen en hun diagnose een uitdaging. Dysfagie van variabele mate die vaak kunstmatige voeding vereist om ondervoeding en een laag lichaamsgewicht te voorkomen, komt voor bij alle soorten SMA. Slecht zuigen, slikproblemen en onvoldoende mobilisatie van slijm met een verhoogd risico op aspiratie en longontsteking komen vaak voor bij SMA1, terwijl beperkte mobiliteit en opening van de kaak en zwakte van de kaakspieren vaak voorkomen bij SMA2 en 3. Al met al vertegenwoordigt dysfagie een belangrijke factor van morbiditeit bij SMA, en adequate diagnose en zorg voor dit symptoom zijn essentieel om de kwaliteit van leven te behouden. Om dit te bereiken is de toepassing van gevalideerde diagnostische methoden en schalen noodzakelijk. Maar tot nu toe zijn er slechts enkele retrospectieve onderzoeken met kleine aantallen patiënten of casusrapporten over dysfagie bij SMA geregistreerd en zijn er geen gestandaardiseerde beoordelingen met gevalideerde tests toegepast. Bovendien heeft geen grotere studie systematisch geanalyseerd welke percentages van SMA1-, 2- en 3-patiënten lijden aan dysfagie, en er zijn geen gegevens beschikbaar over de ernst van dysfagie bij de afzonderlijke typen. Bovendien is niet bekend welke effecten de nieuwe therapeutische middelen hebben op het slikken.

Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) is de gouden standaard voor slikbeeldvorming, maar is nog niet volledig en prospectief gebruikt voor analyse van het slikproces bij SMA. Bij patiënten met neurogene dysfagie worden gevalideerde dysfagie-ernstscores in combinatie met FEES al vele jaren gebruikt, waardoor slikstoornissen vroegtijdig kunnen worden opgespoord en beter kunnen worden behandeld.