ガーディアン パイロット トライアル (GUARDIAN)

アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）、アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）、またはカルシウムチャネル拮抗薬のいずれかを服用している同意のある患者には、手術当日の朝に薬を服用せず、代わりに病院に持参するよう求められます。 適格な患者は、ランダムなサイズのブロックで 1:1 にランダム化されます。

ランダム化は臨床医が研究担当者と協力して実施します。 動脈カテーテルのトランスデューサーは右心房のレベルに配置され、患者の位置が変更された場合は必要に応じて調整されます。

治療法は次のとおりです。1) 術中 MAP ≧ 85 mmHg を維持するためのノルエピネフリンまたはフェニレフリンの注入、慢性降圧薬の再開の遅延、および病棟 MAP ≧ 80 mmHg の目標（厳重な圧力管理）。または、2) 日常的な術中血圧管理と慢性降圧薬の迅速な再開 (日常的な血圧管理)。

厳しい圧力管理: 厳しい圧力管理が割り当てられた患者には、手術当日の朝にはアンジオテンシン変換酵素阻害剤およびアンジオテンシン受容体拮抗薬は投与されません。 他の慢性降圧薬は、高血圧の治療に必要な場合にのみ投与されます。 麻酔導入直後に多くの低血圧が発生するため、臨床医は麻酔導入前に必要な動脈カテーテルを挿入することが推奨されます。

ノルエピネフリンまたはフェニレフリンの注入液（望ましい局所濃度）が準備され、静脈内カテーテルに接続され、低速で活性化されます。 ノルエピネフリンは、中心カテーテルを通じて、または末梢から安全に投与できます。

全身麻酔はプロポフォールまたはエトミデートで導入され、平均動脈圧を 85 mmHg 以上に保つために、少量のボーラスを繰り返し投与するか、標的制御注入を行います。 臨床医には、迅速な導入が必要な場合にエトミデートを使用することが推奨されます。 同時に、昇圧剤の注入も同じ目的で調整されます。 麻酔薬の投与量、輸液投与、および昇圧剤の投与は、個々に指定されたベースライン平均動脈圧を維持することを目的として調整されます。 侵襲性または非侵襲性の高度な血行動態モニタリングは必須ではありませんが、実際的な場合には使用する必要があります。 臨床医は入手可能な情報を利用して、血管量、後負荷、変力性を最適化する必要があります。

MINS の >90% が 48 日以内に発生するため、高血圧の治療またはその他の明確な適応 (慢性ベータ遮断薬使用者の心房細動の予防など) に必要とみなされる場合を除き、慢性降圧薬の再開は術後 3 日目まで延期されます。手術から数時間後。 高血圧の治療が必要な場合は、臨床医の好みに応じて慢性降圧薬または新しい薬を使用できます。 臨床医は、十分な水分補給を維持し、変力薬や変性薬、必要に応じて昇圧薬を使用することにより、術後最初の 3 日間は術後平均動脈圧を 80 mmHg 以上に維持するためにできる限りの努力をします。 このプロトコルは血圧目標を指定しますが、実装は臨床判断に委ねられます。

日常的な圧力管理：日常的な圧力管理を割り当てられた患者には、担当の麻酔科医が適切と判断した場合、手術当日の朝に ACEI、ARB、および/またはカルシウムチャネル遮断薬を投与することができます。 動脈カテーテルは、臨床医の好みに応じて、麻酔導入の前または後に挿入されます。 全身麻酔が導入され、ルーチンごとに維持されます。 血圧は意図的に下げることはありませんが、日常的な臨床医はおそらく MAP が 65 mmHg 未満になるまで介入しないでしょう。 通常どおり、低血圧による禁忌がない限り、慢性降圧薬は手術後すぐに再開されます。

どちらのグループでも、さまざまな液体の種類や量など、麻酔管理のその他の側面は担当の麻酔科医の裁量に委ねられます。 揮発性麻酔または静脈麻酔は許可されます。

補助的な血管作用薬、変性薬、変力薬には制限はありません。 臨床医は高度な血行動態モニタリング (脈波分析、食道ドップラーなど) を自由に使用できるようになります。 血液製剤はルーチンごとに投与されます。 同様に、術後の鎮痛管理は日常的かつ臨床医の好みに応じて行われます。 神経軸ブロックおよび末梢神経ブロックは許可されていますが、手術がほぼ終了するまで硬膜外カテーテルを作動させるべきではありません。

ガーディアンの資格を得るためには患者はかなりの体調不良である必要があるため、患者によっては外科から救命救急病棟に直接移送されることもあれば、それほど頻繁ではありませんが、状態が不安定になり通常病棟から ICU への移送が必要になることもあります。 いずれの場合も、ランダム化された治療法と血圧目標を維持するためにあらゆる努力が払われることになる。

どのような場合でも、正しい判断が優先されます。 臨床医は、GUARDIAN プロトコルに関係なく、常に患者の最善の利益を考えて行動する必要があります。