Pilotażowy okres próbny GUARDIAN (GUARDIAN)

Wyrażający zgodę pacjenci, którzy przyjmują inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI), blokery receptora angiotensyny (ARB) lub blokery kanału wapniowego, zostaną poproszeni o nieprzyjmowanie leków rano w dniu operacji i zamiast tego zabranie ich ze sobą do szpitala. Kwalifikujący się pacjenci zostaną przydzieleni losowo w stosunku 1:1, z blokami o losowej wielkości.

Randomizacja zostanie wdrożona przez klinicystów we współpracy z personelem badawczym. Przetworniki cewnika tętniczego zostaną umieszczone na poziomie prawego przedsionka iw razie potrzeby wyregulowane w przypadku zmiany pozycji pacjenta.

Leczeniem będzie: 1) wlew norepinefryny lub fenylefryny w celu utrzymania śródoperacyjnego MAP ≥85 mmHg, opóźnione wznowienie przewlekłych leków przeciwnadciśnieniowych oraz docelowy MAP oddziału ≥80 mmHg (ścisła regulacja ciśnienia); lub 2) rutynowe śródoperacyjne kontrolowanie ciśnienia tętniczego i szybkie wznowienie przewlekłego leczenia hipotensyjnego (rutynowe kontrolowanie ciśnienia tętniczego).

Leczenie ścisłego ucisku: U pacjentów przydzielonych do leczenia ścisłego ucisku inhibitory konwertazy angiotensyny i blokery receptora angiotensyny nie będą podawane rano w dniu operacji. Inne przewlekłe leki przeciwnadciśnieniowe będą podawane tylko w razie konieczności leczenia nadciśnienia. Klinicyści będą zachęcani do zakładania wymaganego cewnika tętniczego przed indukcją znieczulenia, ponieważ wkrótce po indukcji znieczulenia występuje wiele niedociśnienia.

Zostanie przygotowany wlew noradrenaliny lub fenylefryny (w preferowanym miejscowym stężeniu), podłączony do cewnika dożylnego i aktywowany z małą szybkością. Norepinefrynę można bezpiecznie podawać przez cewnik centralny lub obwodowo.

Znieczulenie ogólne zostanie wywołane propofolem lub etomidatem, które będą podawane w powtarzanych małych bolusach lub we wlewie kontrolowanym w celu utrzymania średniego ciśnienia tętniczego ≥85 mmHg. Klinicyści będą zachęcani do stosowania etomidatu, gdy wymagana jest szybka indukcja. Jednocześnie wlew wazopresyjny zostanie dostosowany w tym samym celu. Dawka środka znieczulającego, podawanie płynów i podawanie środka wazopresyjnego będą dostosowywane w celu utrzymania indywidualnego wyznaczonego podstawowego średniego ciśnienia tętniczego. Inwazyjne lub nieinwazyjne zaawansowane monitorowanie hemodynamiczne nie jest wymagane, ale powinno być stosowane, gdy jest to praktyczne. Klinicyści powinni korzystać z dostępnych informacji w celu optymalizacji objętości naczyń, obciążenia następczego i inotropii.

Wznowienie przewlekłego leczenia przeciwnadciśnieniowego zostanie opóźnione do trzeciego dnia po operacji, chyba że zostanie to uznane za konieczne w leczeniu nadciśnienia tętniczego lub z innych wyraźnych wskazań (np. zapobieganie migotaniu przedsionków u przewlekle stosujących beta-adrenolityki), ponieważ >90% MINS występuje w ciągu 48 godziny po operacji. W razie konieczności leczenia nadciśnienia tętniczego, zgodnie z preferencjami klinicysty, można stosować przewlekłe leki przeciwnadciśnieniowe lub nowe leki. Klinicyści dołożą wszelkich starań, aby utrzymać pooperacyjne średnie ciśnienie tętnicze ≥80 mmHg podczas pierwszych trzech dni po operacji, utrzymując odpowiednie nawodnienie, stosując leki inotropowe i chronotropowe oraz w razie potrzeby leki wazopresyjne. Protokół ten określa docelowe ciśnienie krwi, ale jego wdrożenie pozostawia ocenie klinicznej.

Rutynowe leczenie ciśnieniowe: U pacjentów przypisanych do rutynowego leczenia ciśnieniowego ACEI, ARB i/lub blokery kanału wapniowego można podać rano w dniu operacji, jeśli anestezjolog uzna to za stosowne. Cewnik tętniczy zostanie wprowadzony przed lub po indukcji znieczulenia, zgodnie z preferencjami klinicysty. Znieczulenie ogólne zostanie wywołane i utrzymane zgodnie z rutyną. Ciśnienie krwi nie zostanie celowo obniżone, ale rutynowo klinicyści przypuszczalnie nie będą interweniować, dopóki MAP nie spadnie poniżej 65 mmHg. Jak zwykle, przewlekłe leki przeciwnadciśnieniowe zostaną wznowione wkrótce po operacji, chyba że przeciwwskazane jest niedociśnienie.

W obu grupach inne aspekty postępowania anestezjologicznego będą leżały w gestii odpowiedzialnego anestezjologa, w tym rodzaje i objętości różnych płynów. Dozwolone jest znieczulenie lotne lub dożylne.

Nie będzie ograniczeń co do pomocniczych leków wazoaktywnych, chronotropowych i inotropowych. Klinicyści będą mogli swobodnie korzystać z zaawansowanego monitorowania hemodynamicznego (np. analiza fali tętna, badanie dopplerowskie przełyku itp.). Produkty krwiopochodne będą podawane rutynowo. Podobnie pooperacyjne postępowanie przeciwbólowe będzie zgodne z rutyną i preferencjami klinicysty. Dozwolone są blokady nerwów osiowych i obwodowych, ale cewników zewnątrzoponowych nie należy aktywować, dopóki operacja nie będzie prawie zakończona.

Ponieważ pacjenci muszą być dość chorzy, aby zakwalifikować się do GUARDIAN, niektórzy trafią bezpośrednio z chirurgii na oddziały intensywnej terapii lub znacznie rzadziej staną się niestabilni i będą wymagać przeniesienia z rutynowego oddziału na OIOM. W obu przypadkach dołożymy wszelkich starań, aby utrzymać randomizowane leczenie i docelowe wartości ciśnienia krwi.

We wszystkich przypadkach przeważy zdrowy rozsądek. Klinicyści powinni zawsze działać w najlepszym interesie swoich pacjentów, niezależnie od protokołu GUARDIAN