De GUARDIAN-pilootproef (GUARDIAN)

Instemmende patiënten die ofwel angiotensine-converterende enzymremmers (ACEI's), angiotensine-receptorblokkers (ARB's) of calciumantagonisten gebruiken, wordt gevraagd om de medicijnen niet in te nemen op de ochtend van de operatie en in plaats daarvan mee te nemen naar het ziekenhuis. In aanmerking komende patiënten worden 1:1 gerandomiseerd, met blokken van willekeurige grootte.

Randomisatie zal worden uitgevoerd door clinici in samenwerking met onderzoekspersoneel. Arteriële kathetertransducers worden ter hoogte van het rechteratrium geplaatst en indien nodig aangepast als de positie van de patiënt verandert.

De behandelingen zijn: 1) norepinefrine- of fenylefrine-infusie om intraoperatieve MAP ≥85 mmHg te behouden, vertraagde hervatting van chronische antihypertensiva en een doelafdeling MAP ≥80 mmHg (strak drukbeheer); of, 2) routinematig intraoperatief bloeddrukbeheer en snelle hervatting van chronische antihypertensiva (routinematig drukbeheer).

Strak drukbeheer: Bij patiënten die zijn toegewezen aan strak drukbeheer, zullen angiotensine-converterende enzymremmers en angiotensine-receptorblokkers niet worden gegeven op de ochtend van de operatie. Andere chronische antihypertensiva worden alleen gegeven als dat nodig is om hypertensie te behandelen. Clinici zullen worden aangemoedigd om de vereiste arteriële katheter in te brengen vóór de anesthesie-inductie, omdat er kort na de anesthesie-inductie veel hypotensie optreedt.

Er wordt een norepinefrine- of fenylefrine-infuus (in de gewenste lokale concentratie) bereid, aangesloten op een intraveneuze katheter en met een lage snelheid geactiveerd. Noradrenaline kan veilig worden toegediend via een centrale katheter of perifeer.

Algemene anesthesie zal worden geïnduceerd met propofol of etomidaat dat zal worden gegeven in herhaalde kleine bolussen of een doelgecontroleerd infuus in een poging om de gemiddelde arteriële druk ≥85 mmHg te houden. Clinici zullen worden aangemoedigd om etomidaat te gebruiken wanneer inducties met een snelle reeks vereist zijn. Tegelijkertijd wordt de vasopressorinfusie aangepast met hetzelfde doel. De anesthesiedosis, de vloeistoftoediening en de toediening van vasopressoren zullen worden aangepast met als doel het handhaven van de individueel aangewezen gemiddelde arteriële druk bij aanvang. Invasieve of niet-invasieve geavanceerde hemodynamische monitoring is niet vereist, maar moet worden gebruikt wanneer dit praktisch is. Clinici moeten de beschikbare informatie gebruiken om het vasculaire volume, afterload en inotropie te optimaliseren.

Hervatting van chronische antihypertensiva zal worden uitgesteld tot de derde postoperatieve dag, tenzij dit noodzakelijk wordt geacht om hypertensie te behandelen of voor een andere duidelijke indicatie (bijv. het voorkomen van atriumfibrilleren bij een chronische bètablokkergebruiker), omdat >90% van de MINS optreedt binnen 48 uur. uur na de operatie. Indien nodig om hypertensie te behandelen, kunnen chronische antihypertensiva of nieuwe medicijnen worden gebruikt volgens de voorkeur van de arts. Clinici zullen al het mogelijke doen om de postoperatieve gemiddelde arteriële druk van ≥ 80 mmHg gedurende de eerste drie postoperatieve dagen te behouden door voldoende hydratatie te handhaven, inotrope en chronotrope geneesmiddelen te gebruiken en indien nodig vasopressoren. Dit protocol specificeert het bloeddrukdoel, maar laat de implementatie over aan klinisch oordeel.

Routinematig drukbeheer: Bij patiënten die zijn toegewezen aan routinematig drukbeheer, kunnen ACEI's, ARB's en/of calciumkanaalblokkers worden gegeven op de ochtend van de operatie, indien dit passend wordt geacht door de behandelende anesthesioloog. De arteriële katheter wordt voor of na inductie van anesthesie ingebracht, afhankelijk van de voorkeur van de arts. Algemene anesthesie zal volgens routine worden geïnduceerd en onderhouden. De bloeddruk wordt niet opzettelijk verlaagd, maar routinematig zullen clinici waarschijnlijk pas ingrijpen als de MAP <65 mmHg is. Zoals gebruikelijk zullen chronische antihypertensiva kort na de operatie opnieuw worden gestart, tenzij hypotensie gecontra-indiceerd is.

In beide groepen zijn andere aspecten van de anesthesiebehandeling ter beoordeling van de verantwoordelijke anesthesioloog, inclusief de soorten en volumes van verschillende vloeistoffen. Vluchtige of intraveneuze anesthesie is toegestaan.

Er zal geen beperking zijn op aanvullende vasoactieve, chronotrope en inotrope geneesmiddelen. Artsen zullen vrij zijn om geavanceerde hemodynamische monitoring te gebruiken (bijv. Pulsgolfanalyse, oesofageale Doppler, enz.). Bloedproducten worden per routine gegeven. Evenzo zal postoperatief analgetisch beheer volgens routine en voorkeur van de arts zijn. Neuraxiale en perifere zenuwblokkades zijn toegestaan, maar epidurale katheters mogen pas worden geactiveerd als de operatie bijna is voltooid.

Omdat patiënten behoorlijk ziek moeten zijn om in aanmerking te komen voor GUARDIAN, gaan sommigen rechtstreeks van de operatiekamer naar de intensive care-afdeling, of veel minder vaak worden ze onstabiel en moeten ze worden overgebracht van een routineafdeling naar een ICU. In beide gevallen zal alles in het werk worden gesteld om gerandomiseerde behandelingen en bloeddrukdoelen te behouden.

In alle gevallen zal gezond verstand de boventoon voeren. Artsen dienen altijd in het belang van hun patiënten te handelen, ongeacht het GUARDIAN-protocol