L'essai pilote GUARDIAN (GUARDIAN)

Les patients consentants qui prennent des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA), des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA) ou des inhibiteurs calciques seront priés de ne pas prendre les médicaments le matin de la chirurgie et de les apporter à la place avec eux à l'hôpital. Les patients éligibles seront randomisés 1:1, avec des blocs de taille aléatoire.

La randomisation sera mise en œuvre par les cliniciens en collaboration avec le personnel de recherche. Les transducteurs de cathéter artériel seront positionnés au niveau de l'oreillette droite et ajustés si nécessaire si la position du patient est modifiée.

Les traitements seront : 1) une perfusion de noradrénaline ou de phényléphrine pour maintenir une MAP peropératoire ≥ 85 mmHg, une reprise retardée des médicaments antihypertenseurs chroniques et une MAP de salle cible ≥ 80 mmHg (gestion de la pression stricte) ; ou, 2) gestion de la pression artérielle peropératoire de routine et reprise rapide des médicaments antihypertenseurs chroniques (gestion de la pression de routine).

Gestion de la pression stricte : chez les patients affectés à une gestion de la pression stricte, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine ne seront pas administrés le matin de l'intervention chirurgicale. Les autres antihypertenseurs chroniques ne seront administrés que si nécessaire pour traiter l'hypertension. Les cliniciens seront encouragés à insérer le cathéter artériel requis avant l'induction anesthésique car une grande partie de l'hypotension survient peu de temps après l'induction anesthésique.

Une perfusion de norépinéphrine ou de phényléphrine (à la concentration locale préférée) sera préparée, connectée à un cathéter intraveineux et activée à faible débit. La noradrénaline peut être administrée en toute sécurité par un cathéter central ou périphérique.

L'anesthésie générale sera induite avec du propofol ou de l'étomidate qui seront administrés en petits bolus répétés ou en perfusion ciblée dans le but de maintenir la pression artérielle moyenne ≥ 85 mmHg. Les cliniciens seront encouragés à utiliser l'étomidate lorsque des inductions en séquence rapide sont nécessaires. Simultanément, la perfusion de vasopresseur sera ajustée dans le même but. La dose d'anesthésique, l'administration de liquide et l'administration de vasopresseur seront ajustées dans le but de maintenir la pression artérielle moyenne de base désignée pour l'individu. Une surveillance hémodynamique avancée invasive ou non invasive n'est pas nécessaire, mais doit être utilisée lorsque cela est possible. Les cliniciens doivent utiliser les informations disponibles pour optimiser le volume vasculaire, la postcharge et l'inotropie.

La reprise des médicaments antihypertenseurs chroniques sera retardée jusqu'au troisième jour postopératoire, à moins qu'elle ne soit jugée nécessaire pour traiter l'hypertension ou pour une autre indication claire (par exemple, la prévention de la fibrillation auriculaire chez un utilisateur chronique de bêta-bloquants) car > 90 % des MINS surviennent dans les 48 heures. heures après la chirurgie. Si nécessaire pour traiter l'hypertension, des antihypertenseurs chroniques ou de nouveaux médicaments peuvent être utilisés selon les préférences du clinicien. Les cliniciens feront tous les efforts possibles pour maintenir des pressions artérielles moyennes postopératoires ≥ 80 mmHg pendant les trois premiers jours postopératoires en maintenant une hydratation adéquate, en utilisant des médicaments inotropes et chronotropes et des vasopresseurs si nécessaire. Ce protocole précise la tension artérielle cible mais laisse la mise en œuvre au jugement clinique.

Gestion de la pression de routine : Chez les patients affectés à la gestion de la pression de routine, des IEC, des ARA et/ou des inhibiteurs calciques peuvent être administrés le matin de la chirurgie si cela est jugé approprié par l'anesthésiste traitant. Le cathéter artériel sera inséré avant ou après l'induction de l'anesthésie selon les préférences du clinicien. L'anesthésie générale sera induite et maintenue par routine. La pression artérielle ne sera pas délibérément réduite, mais les cliniciens de routine n'interviendront vraisemblablement pas tant que la MAP ne sera pas inférieure à 65 mmHg. Comme d'habitude, les médicaments antihypertenseurs chroniques seront repris peu de temps après la chirurgie, sauf contre-indication en cas d'hypotension.

Dans les deux groupes, d'autres aspects de la gestion anesthésique seront à la discrétion de l'anesthésiste responsable, y compris les types et volumes de divers fluides. L'anesthésie volatile ou intraveineuse est autorisée.

Il n'y aura aucune restriction sur les médicaments auxiliaires vasoactifs, chronotropes et inotropes. Les cliniciens seront libres d'utiliser une surveillance hémodynamique avancée (par exemple, analyse des ondes de pouls, Doppler œsophagien, etc.). Les produits sanguins seront donnés par routine. De même, la prise en charge analgésique postopératoire se fera selon la routine et les préférences du clinicien. Les blocs nerveux neuraxiaux et périphériques sont autorisés, mais les cathéters périduraux ne doivent pas être activés tant que la chirurgie n'est pas presque terminée.

Étant donné que les patients doivent être assez malades pour être admissibles à GUARDIAN, certains passeront directement de la chirurgie aux unités de soins intensifs, ou beaucoup moins souvent, deviendront instables et nécessiteront un transfert d'un service de routine à une unité de soins intensifs. Dans les deux cas, tous les efforts seront déployés pour maintenir les traitements randomisés et les cibles de tension artérielle.

Dans tous les cas, le bon jugement prévaudra. Les cliniciens doivent toujours agir dans le meilleur intérêt de leurs patients, quel que soit le protocole GUARDIAN