GUARDIAN Pilotforsøg (GUARDIAN)

Patienter, der samtykker, som tager enten angiotensin-konverterende enzymhæmmere (ACEI'er), angiotensinreceptorblokkere (ARB'er) eller calciumkanalblokkere, vil blive bedt om ikke at tage medicinen om morgenen efter operationen og i stedet tage dem med på hospitalet. Kvalificerende patienter vil blive randomiseret 1:1 med tilfældige blokke.

Randomisering vil blive implementeret af klinikere i samarbejde med forskningspersonale. Arterielle katetertransducere vil blive placeret i niveau med højre atrium og justeres efter behov, hvis patientens position ændres.

Behandlingerne vil være: 1) infusion af noradrenalin eller phenylefrin for at opretholde intraoperativ MAP ≥85 mmHg, forsinket genoptagelse af kronisk antihypertensiv medicin og en målafdeling MAP ≥80 mmHg (stram trykstyring); eller 2) rutinemæssig intraoperativ blodtryksstyring og hurtig genoptagelse af kronisk antihypertensiv medicin (rutinemæssig trykstyring).

Stram trykstyring: Hos patienter, der har fået tildelt stram trykstyring, vil angiotensinkonverterende enzymhæmmere og angiotensinreceptorblokkere ikke blive givet om morgenen efter operationen. Andre kroniske antihypertensiva vil kun blive givet efter behov til behandling af hypertension. Klinikere vil blive opfordret til at indsætte det nødvendige arterielle kateter før anæstesiinduktion, fordi meget hypotension opstår kort efter anæstesiinduktion.

En noradrenalin- eller phenylephrin-infusion (i den foretrukne lokale koncentration) vil blive forberedt, forbundet til et intravenøst ​​kateter og aktiveret ved en lav hastighed. Noradrenalin kan sikkert gives gennem et centralt kateter eller perifert.

Generel anæstesi vil blive induceret med propofol eller etomidat, som vil blive givet i gentagne små bolusser eller målstyret infusion i et forsøg på at holde det gennemsnitlige arterielle tryk ≥85 mmHg. Klinikere vil blive opfordret til at bruge etomidat, når induktioner med hurtig sekvens er påkrævet. Samtidig vil vasopressorinfusionen blive justeret med samme mål. Bedøvelsesdosis, væskeadministration og vasopressoradministration vil blive justeret med det mål at opretholde det individuelle udpegede basislinjemiddelarterietryk. Invasiv eller ikke-invasiv avanceret hæmodynamisk overvågning er ikke påkrævet, men bør anvendes, når det er praktisk muligt. Klinikere bør bruge tilgængelig information til at optimere vaskulært volumen, afterload og inotropi.

Genoptagelse af kronisk antihypertensiv medicin vil blive forsinket til den tredje postoperative dag, medmindre det anses for nødvendigt for at behandle hypertension eller for en anden klar indikation (f.eks. forebyggelse af atrieflimren hos en kronisk betablokkerbruger), fordi >90 % af MINS forekommer inden for 48 timer efter operationen. Når det er nødvendigt for at behandle hypertension, kan kronisk antihypertensiv eller ny medicin anvendes efter klinikerens præference. Klinikere vil gøre, hvad de kan for at opretholde postoperativt gennemsnitligt arterielt tryk ≥80 mmHg i løbet af de første tre postoperative dage ved at opretholde tilstrækkelig hydrering, bruge inotrope og kronotrope lægemidler og vasopressor efter behov. Denne protokol specificerer blodtryksmålet, men overlader implementeringen til klinisk vurdering.

Rutinemæssig trykstyring: Hos patienter, der er tildelt rutinemæssig trykstyring, kan ACEI'er, ARB'er og/eller calciumkanalblokkere gives om morgenen efter operationen, hvis det anses for passende af den behandlende anæstesiolog. Arteriekateteret vil blive indsat før eller efter induktion af anæstesi efter klinikerens præference. Generel anæstesi vil blive induceret og vedligeholdt pr. rutine. Blodtrykket vil ikke blive bevidst nedsat, men pr. rutine vil klinikere formodentlig ikke gribe ind, før MAP er <65 mmHg. Som sædvanligt vil kronisk antihypertensiv medicin blive genoptaget kort efter operationen, medmindre det er kontraindiceret af hypotension.

I begge grupper vil andre aspekter af anæstesibehandling være efter den ansvarlige anæstesiologs skøn, herunder typer og volumener af forskellige væsker. Flygtig eller intravenøs anæstesi er tilladt.

Der vil ikke være nogen begrænsning på accessoriske vasoaktive, kronotrope og inotrope lægemidler. Klinikere vil frit kunne bruge avanceret hæmodynamisk overvågning (f.eks. pulsbølgeanalyse, esophageal Doppler osv.). Blodprodukter vil blive givet pr. rutine. Tilsvarende vil postoperativ smertestillende behandling være efter rutine og klinikerens præference. Neuraksiale og perifere nerveblokeringer er tilladt, men epiduralkatetre bør ikke aktiveres, før operationen er næsten afsluttet.

Fordi patienter skal være ret syge for at kvalificere sig til GUARDIAN, vil nogle gå direkte fra operation til intensivafdelinger eller meget sjældnere blive ustabile og kræve overførsel fra en rutineafdeling til en intensivafdeling. I begge tilfælde vil enhver indsats være at opretholde randomiserede behandlinger og blodtryksmål.

I alle tilfælde vil god dømmekraft være fremherskende. Klinikere bør altid handle i deres patienters bedste interesse, uanset GUARDIAN-protokollen