A GUARDIAN Pilot Trial (GUARDIAN)

A beleegyező betegeket, akik angiotenzin konvertáló enzim gátlókat (ACEI), angiotenzin receptor blokkolókat (ARB) vagy kalciumcsatorna-blokkolókat szednek, arra kérik, hogy a műtét reggelén ne vegyék be a gyógyszert, hanem vigyék magukkal a kórházba. A minősített betegeket 1:1 arányban randomizálják, véletlenszerű méretű blokkokkal.

A randomizálást a klinikusok hajtják végre a kutatószemélyzettel együttműködve. Az artériás katéter transzducereket a jobb pitvar szintjén kell elhelyezni, és szükség szerint módosítani kell, ha a beteg helyzetét megváltoztatják.

A kezelések a következők lesznek: 1) noradrenalin vagy fenilefrin infúzió az intraoperatív MAP ≥85 Hgmm-en tartása érdekében, a krónikus vérnyomáscsökkentő gyógyszerek késleltetett újrakezdése és egy célosztály MAP ≥80 Hgmm (szoros nyomáskezelés); vagy 2) rutinszerű intraoperatív vérnyomáskezelés és a krónikus vérnyomáscsökkentő gyógyszerek azonnali újrakezdése (rutin nyomáskezelés).

Szigorú nyomásszabályozás: A szigorú nyomásszabályozásra kijelölt betegeknél a műtét reggelén nem adnak angiotenzin konvertáló enzim gátlókat és angiotenzin receptor blokkolókat. Más krónikus vérnyomáscsökkentők csak akkor adhatók, ha a magas vérnyomás kezelésére szükséges. A klinikusokat arra ösztönzik, hogy az érzéstelenítő indukció előtt helyezzék be a szükséges artériás katétert, mert sok hipotenzió röviddel az érzéstelenítés beadása után következik be.

Noradrenalin vagy fenilefrin infúziót készítenek (előnyös helyi koncentrációban), intravénás katéterhez csatlakoztatják, és alacsony sebességgel aktiválják. A noradrenalin biztonságosan beadható központi katéteren keresztül vagy perifériásan.

Az általános érzéstelenítést propofollal vagy etomidáttal kell előidézni, amelyeket ismételt kis bóluszokban vagy célzott infúzióban adnak be annak érdekében, hogy az átlagos artériás nyomás ≥85 Hgmm-en maradjon. A klinikusokat arra ösztönzik, hogy alkalmazzák az etomidátot, ha gyors szekvenciájú indukcióra van szükség. Ezzel egyidejűleg a vazopresszor infúziót ugyanazzal a céllal állítják be. Az érzéstelenítő adagot, a folyadék adagolását és a vazopresszor adagolását úgy kell beállítani, hogy fenntartsák az egyénileg megjelölt kiindulási artériás középnyomást. Invazív vagy nem invazív fejlett hemodinamikai monitorozásra nincs szükség, de lehetőség szerint alkalmazni kell. A klinikusoknak fel kell használniuk a rendelkezésre álló információkat a vaszkuláris térfogat, az utóterhelés és az inotrópia optimalizálására.

A krónikus vérnyomáscsökkentő gyógyszerek újrakezdését a harmadik posztoperatív napig elhalasztják, kivéve, ha szükségesnek ítélik a magas vérnyomás kezelésére vagy más egyértelmű indikációra (pl. pitvarfibrilláció megelőzése krónikus béta-blokkolót használó betegeknél), mivel a MINS > 90%-a 48 éven belül következik be. órákkal a műtét után. Ha a magas vérnyomás kezelésére szükséges, krónikus vérnyomáscsökkentő vagy új gyógyszerek alkalmazhatók a klinikus preferenciája szerint. A klinikusok minden tőlük telhetőt megtesznek annak érdekében, hogy a műtét utáni átlagos artériás nyomást ≥80 Hgmm alatt tartsák az első három posztoperatív napon, megfelelő hidratáció fenntartásával, inotróp és kronotróp gyógyszerek, valamint szükség esetén vazopresszor alkalmazásával. Ez a protokoll meghatározza a vérnyomás célértékét, de a végrehajtást a klinikai megítélésre hagyja.

Rutin nyomáskezelés: A rutin nyomáskezelésre kijelölt betegeknél ACEI-k, ARB-k és/vagy kalciumcsatorna-blokkolók adhatók a műtét reggelén, ha a kezelő aneszteziológus ezt megfelelőnek ítéli. Az artériás katétert az anesztézia beindítása előtt vagy után helyezik be, a klinikus preferenciája szerint. Az általános érzéstelenítést rutinonként kell előidézni és fenntartani. A vérnyomást szándékosan nem csökkentik, de rutinszerűen a klinikusok feltehetően nem avatkoznak be addig, amíg a MAP nem éri el a 65 Hgmm-t. Szokás szerint a krónikus vérnyomáscsökkentő gyógyszereket röviddel a műtét után újra kell kezdeni, hacsak hipotenzió nem ellenjavallt.

Mindkét csoportban az érzéstelenítés kezelésének egyéb szempontjait a felelős aneszteziológus mérlegeli, beleértve a különféle folyadékok típusát és mennyiségét. Illékony vagy intravénás érzéstelenítés megengedett.

A kiegészítő vazoaktív, kronotróp és inotróp gyógyszerek tekintetében nem lesz korlátozás. A klinikusok szabadon használhatják a fejlett hemodinamikai monitorozást (pl. pulzushullám-analízis, nyelőcső Doppler stb.). Vérkészítmények beadása rutinonként történik. Hasonlóképpen, a posztoperatív fájdalomcsillapító kezelés rutin és a klinikus preferenciája szerint történik. Neuraxiális és perifériás idegblokkok megengedettek, de az epidurális katétereket nem szabad aktiválni, amíg a műtét majdnem befejeződik.

Mivel a betegeknek meglehetősen betegeknek kell lenniük ahhoz, hogy jogosultak legyenek a GUARDIAN-ra, egyesek a sebészetről közvetlenül a kritikus osztályokra kerülnek, vagy sokkal ritkábban instabillá válnak, és át kell helyezniük egy rutin osztályról egy intenzív osztályra. Mindkét esetben minden erőfeszítést meg kell tenni a randomizált kezelések és a vérnyomás-célok fenntartására.

Minden esetben a jó ítélőképesség dominál. A klinikusoknak mindig a pácienseik érdekeit szem előtt tartva kell eljárniuk, függetlenül a GUARDIAN protokolltól