GUARDIAN Piloträttegången (GUARDIAN)

Samtyckande patienter som tar antingen angiotensinomvandlande enzymhämmare (ACEI), angiotensinreceptorblockerare (ARB) eller kalciumkanalblockerare kommer att uppmanas att inte ta medicinerna på operationsmorgonen och istället ta med dem till sjukhuset. Kvalificerade patienter kommer att randomiseras 1:1, med slumpmässiga block.

Randomisering kommer att genomföras av kliniker i samarbete med forskarpersonal. Artärkatetertransduktorer kommer att placeras i nivå med höger förmak och justeras vid behov om patientens position ändras.

Behandlingarna kommer att vara: 1) infusion av noradrenalin eller fenylefrin för att upprätthålla intraoperativ MAP ≥85 mmHg, försenat återupptagande av kroniska blodtryckssänkande läkemedel och en målavdelning MAP ≥80 mmHg (tight tryckhantering); eller, 2) rutinmässig intraoperativ blodtryckshantering och snabbt återupptagande av kroniska blodtryckssänkande mediciner (rutinmässig tryckhantering).

Tight tryckhantering: Hos patienter som tilldelats tight tryckhantering, kommer inte angiotensinkonverterande enzymhämmare och angiotensinreceptorblockerare att ges på morgonen efter operationen. Andra kroniska blodtryckssänkande medel ges endast vid behov för att behandla hypertoni. Läkare kommer att uppmuntras att föra in den erforderliga artärkatetern före anestesiinduktion eftersom mycket hypotoni inträffar kort efter anestesiinduktion.

En infusion av noradrenalin eller fenylefrin (i den föredragna lokala koncentrationen) kommer att förberedas, kopplas till en intravenös kateter och aktiveras med låg hastighet. Noradrenalin kan säkert ges genom en central kateter eller perifert.

Generell anestesi kommer att induceras med propofol eller etomidat som ges i upprepade små bolusdoser eller målkontrollerad infusion i ett försök att hålla medelartärtrycket ≥85 mmHg. Kliniker kommer att uppmuntras att använda etomidat när snabbsekvensinduktioner krävs. Samtidigt kommer vasopressorinfusionen att justeras med samma mål. Anestesidos, vätskeadministrering och vasopressoradministrering kommer att justeras med målet att upprätthålla det individuella angivna genomsnittliga artärtrycket vid baslinjen. Invasiv eller icke-invasiv avancerad hemodynamisk övervakning krävs inte, men bör användas när det är praktiskt möjligt. Kliniker bör använda tillgänglig information för att optimera vaskulär volym, efterbelastning och inotropi.

Återupptagandet av kroniska blodtryckssänkande läkemedel kommer att skjutas upp till den tredje postoperativa dagen om det inte anses nödvändigt för att behandla hypertoni eller för någon annan tydlig indikation (t.ex. förhindrande av förmaksflimmer hos en användare av kronisk betablockerare) eftersom >90 % av MINS inträffar inom 48 timmar efter operationen. När det är nödvändigt för att behandla hypertoni, kan kroniska blodtryckssänkande eller nya läkemedel användas enligt läkarens önskemål. Läkare kommer att göra vad de kan för att upprätthålla postoperativt medelartärtryck ≥80 mmHg under de första tre postoperativa dagarna genom att upprätthålla adekvat hydrering, använda inotropa och kronotropa läkemedel och vasopressor vid behov. Detta protokoll specificerar blodtrycksmålet men överlåter implementeringen till klinisk bedömning.

Rutinmässig tryckhantering: Hos patienter som tilldelats rutinmässig tryckhantering, kan ACEI, ARB och/eller kalciumkanalblockerare ges på morgonen efter operationen om det bedöms lämpligt av den behandlande anestesiologen. Artärkatetern kommer att införas före eller efter induktion av anestesi enligt läkarens önskemål. Generell anestesi kommer att induceras och bibehållas per rutin. Blodtrycket kommer inte att sänkas medvetet, men enligt rutin kommer läkare förmodligen inte att ingripa förrän MAP är <65 mmHg. Som vanligt kommer kroniska blodtryckssänkande mediciner att återupptas kort efter operationen om det inte är kontraindicerat av hypotoni.

I båda grupperna kommer andra aspekter av anestesihantering att bestämmas av den ansvarige anestesiologen, inklusive typer och volymer av olika vätskor. Flyktig eller intravenös anestesi är tillåten.

Det kommer inte att finnas några begränsningar för underordnade vasoaktiva, kronotropa och inotropa läkemedel. Kliniker kommer att vara fria att använda avancerad hemodynamisk övervakning (t.ex. pulsvågsanalys, matstrupsdoppler, etc.). Blodprodukter kommer att ges per rutin. På liknande sätt kommer postoperativ smärtstillande behandling att vara enligt rutin och läkarens preferens. Neuraxiala och perifera nervblockader är tillåtna, men epiduralkatetrar bör inte aktiveras förrän operationen nästan är avslutad.

Eftersom patienter måste vara ganska sjuka för att kvalificera sig för GUARDIAN, kommer vissa att gå direkt från operation till intensivvårdsavdelningar, eller mycket mindre ofta, bli instabila och kräva överföring från en rutinavdelning till en intensivvårdsavdelning. I båda fallen kommer alla ansträngningar att vara att upprätthålla randomiserade behandlingar och blodtrycksmål.

I alla fall kommer gott omdöme att dominera. Läkare bör alltid agera för sina patienters bästa, oavsett GUARDIAN-protokollet