GUARDIAN Pilot Trial (GUARDIAN)

Suostuvia potilaita, jotka käyttävät joko angiotensiinia konvertoivan entsyymin estäjiä (ACEI), angiotensiinireseptorin salpaajia (ARB) tai kalsiumkanavasalpaajia, pyydetään olemaan ottamatta lääkkeitä leikkausaamuna, vaan tuomaan ne mukaansa sairaalaan. Hyväksytyt potilaat satunnaistetaan 1:1 satunnaiskokoisilla lohkoilla.

Satunnaistuksen toteuttavat kliinikot yhteistyössä tutkimushenkilöstön kanssa. Valtimokatetrianturit sijoitetaan oikean eteisen tasolle ja niitä säädetään tarvittaessa, jos potilaan asentoa muutetaan.

Hoidot ovat: 1) norepinefriini- tai fenyyliefriini-infuusio leikkauksen sisäisen MAP:n ylläpitämiseksi ≥85 mmHg:ssa, kroonisten verenpainetta alentavien lääkkeiden viivästyneen jatkamisen ja kohdeosaston MAP:n ≥80 mmHg (tiukka paineenhallinta); tai 2) rutiini leikkauksensisäinen verenpaineen hallinta ja kroonisten verenpainelääkkeiden nopea jatkaminen (rutiinipaineen hallinta).

Tiukka paineenhallinta: Potilaille, joille on määrätty tiukka paineenhallinta, angiotensiinikonvertaasin estäjiä ja angiotensiinireseptorin salpaajia ei anneta leikkausaamuna. Muita kroonisia verenpainelääkkeitä annetaan vain tarpeen mukaan verenpainetaudin hoitoon. Lääkäreitä rohkaistaan ​​asettamaan tarvittava valtimokatetri ennen anestesian induktiota, koska paljon hypotensiota esiintyy pian anestesian induktion jälkeen.

Valmistetaan norepinefriini- tai fenyyliefriini-infuusio (edullisessa paikallisessa pitoisuudessa), liitetään suonensisäiseen katetriin ja aktivoidaan alhaisella nopeudella. Norepinefriini voidaan antaa turvallisesti keskuskatetrin kautta tai perifeerisesti.

Yleisanestesia indusoidaan propofolilla tai etomidaatilla, jotka annetaan toistuvina pieninä boluksina tai kohdekontrolloiduna infuusiona, jotta keskimääräinen valtimopaine pysyy ≥85 mmHg:ssa. Kliinikoita rohkaistaan ​​käyttämään etomidaattia, kun tarvitaan nopeita induktioita. Samanaikaisesti vasopressoriinfuusiota säädetään samalla tavoitteella. Anestesia-annosta, nesteen antoa ja vasopressorin antoa säädetään siten, että tavoitteena on ylläpitää yksilöllinen määrätty keskimääräinen valtimopaine. Invasiivista tai ei-invasiivista edistynyttä hemodynaamista seurantaa ei vaadita, mutta sitä tulee käyttää, kun se on mahdollista. Kliinikoiden tulee käyttää saatavilla olevia tietoja verisuonten tilavuuden, jälkikuormituksen ja inotropian optimoimiseksi.

Kroonisten verenpainelääkitysten jatkamista lykätään kolmanteen leikkauksen jälkeiseen päivään, ellei sitä pidetä tarpeellisena verenpainetaudin hoitoon tai johonkin muuhun selkeään indikaatioon (esim. eteisvärinän ehkäisyyn kroonisella beetasalpaajalla), koska >90 % MINS:stä tapahtuu 48:n sisällä tuntia leikkauksen jälkeen. Tarvittaessa verenpainetaudin hoitoon voidaan käyttää kroonisia verenpainelääkkeitä tai uusia lääkkeitä kliinikon mieltymysten mukaan. Lääkärit tekevät kaikkensa pitääkseen leikkauksen jälkeiset keskimääräiset valtimopaineet ≥ 80 mmHg:ssa kolmen ensimmäisen leikkauksen jälkeisen päivän aikana ylläpitämällä riittävää nesteytystä, käyttämällä inotrooppisia ja kronotrooppisia lääkkeitä ja tarvittaessa vasopressoria. Tämä protokolla määrittelee verenpainetavoitteen, mutta jättää toteuttamisen kliinisen harkinnan varaan.

Rutiinipaineen hallinta: Potilaille, jotka on määrätty rutiininomaiseen paineenhallintaan, ACEI-lääkkeitä, ARB-lääkkeitä ja/tai kalsiumkanavasalpaajia voidaan antaa leikkausaamuna, jos hoitava anestesialääkäri katsoo sen tarpeelliseksi. Valtimokatetri asetetaan ennen anestesian induktiota tai sen jälkeen kliinikon mieltymyksen mukaan. Yleisanestesia indusoidaan ja ylläpidetään rutiinin mukaan. Verenpainetta ei alenneta tarkoituksella, mutta rutiininomaisesti kliinikot eivät oletettavasti puutu asiaan ennen kuin MAP on <65 mmHg. Kuten tavallista, krooniset verenpainelääkkeet aloitetaan uudelleen pian leikkauksen jälkeen, ellei hypotensio ole vasta-aiheista.

Molemmissa ryhmissä muut anestesiahoidon osa-alueet ovat vastuullisen anestesiologin harkinnassa, mukaan lukien eri nesteiden tyypit ja määrät. Haihtuva tai suonensisäinen anestesia on sallittu.

Vasoaktiivisia, kronotrooppisia ja inotrooppisia apulääkkeitä ei rajoiteta. Kliinikot voivat vapaasti käyttää kehittynyttä hemodynaamista seurantaa (esim. pulssiaaltoanalyysiä, ruokatorven Doppleria jne.). Verituotteita annetaan rutiinin mukaan. Samoin leikkauksen jälkeinen analgeettinen hoito on rutiinin ja kliinikon mieltymysten mukaan. Neuraksiaaliset ja ääreishermosolut ovat sallittuja, mutta epiduraalikatetria ei saa aktivoida ennen kuin leikkaus on melkein valmis.

Koska potilaiden on oltava melko sairaita päästäkseen GUARDIAN-hoitoon, jotkut joutuvat suoraan leikkauksesta tehohoitoyksiköihin tai paljon harvemmin heistä tulee epävakaita ja joutuvat siirtämään rutiiniosastolta teho-osastolle. Kummassakin tapauksessa pyritään kaikin tavoin säilyttämään satunnaistetut hoidot ja verenpainetavoitteet.

Kaikissa tapauksissa hyvä harkinta on vallitseva. Kliinikoiden tulee aina toimia potilaiden etujen mukaisesti riippumatta GUARDIAN-protokollasta