GUARDIAN Pilot Trial (GUARDIAN)

Pasienter som samtykker som tar enten angiotensin-konverterende enzymhemmere (ACEI), angiotensinreseptorblokkere (ARB) eller kalsiumkanalblokkere, vil bli bedt om å ikke ta medisinene på operasjonsmorgenen, og i stedet ta dem med seg til sykehuset. Kvalifiserte pasienter vil bli randomisert 1:1, med blokker i tilfeldig størrelse.

Randomisering vil bli gjennomført av klinikere i samarbeid med forskningspersonell. Arterielle katetertransdusere vil bli plassert på nivå med høyre atrium, og justeres etter behov hvis pasientposisjonen endres.

Behandlingene vil være: 1) infusjon av noradrenalin eller fenylefrin for å opprettholde intraoperativ MAP ≥85 mmHg, forsinket gjenopptakelse av kroniske antihypertensive medisiner, og en målavdeling MAP ≥80 mmHg (tight press management); eller, 2) rutinemessig intraoperativ blodtrykksbehandling og umiddelbar gjenopptakelse av kroniske antihypertensive medisiner (rutinemessig trykkbehandling).

Stram trykkbehandling: Hos pasienter som er tildelt tett trykkstyring, vil ikke angiotensinkonverterende enzymhemmere og angiotensinreseptorblokkere gis morgenen etter operasjonen. Andre kroniske antihypertensiva vil kun gis etter behov for å behandle hypertensjon. Klinikere vil bli oppfordret til å sette inn det nødvendige arteriekateteret før anestesiinduksjon fordi mye hypotensjon oppstår kort tid etter anestesiinduksjon.

En infusjon av noradrenalin eller fenylefrin (i den foretrukne lokale konsentrasjonen) vil bli tilberedt, koblet til et intravenøst ​​kateter og aktivert med lav hastighet. Noradrenalin kan trygt gis gjennom et sentralt kateter eller perifert.

Generell anestesi vil bli indusert med propofol eller etomidat som gis i gjentatte små boluser eller målkontrollert infusjon i et forsøk på å holde gjennomsnittlig arterielt trykk ≥85 mmHg. Klinikere vil bli oppfordret til å bruke etomidat når raske induksjoner er nødvendig. Samtidig vil vasopressorinfusjonen justeres med samme mål. Anestesidose, væskeadministrering og vasopressoradministrasjon vil bli justert med mål om å opprettholde det individuelle angitte gjennomsnittlige arterielle trykket ved baseline. Invasiv eller ikke-invasiv avansert hemodynamisk overvåking er ikke nødvendig, men bør brukes når det er praktisk mulig. Klinikere bør bruke tilgjengelig informasjon for å optimalisere vaskulært volum, afterload og inotropi.

Gjenopptagelse av kroniske antihypertensive medisiner vil bli forsinket til den tredje postoperative dagen med mindre det anses nødvendig for å behandle hypertensjon eller for en annen klar indikasjon (f.eks. forebygge atrieflimmer hos en bruker av kronisk betablokker) fordi >90 % av MINS forekommer innen 48 timer etter operasjonen. Når det er nødvendig for å behandle hypertensjon, kan kroniske antihypertensiva eller nye medisiner brukes etter klinikerens preferanser. Klinikere vil gjøre det de kan for å opprettholde postoperativt gjennomsnittlig arterielt trykk ≥80 mmHg i løpet av de første tre postoperative dagene ved å opprettholde tilstrekkelig hydrering, bruke inotrope og kronotrope legemidler og vasopressor etter behov. Denne protokollen spesifiserer blodtrykksmålet, men overlater implementeringen til klinisk vurdering.

Rutinemessig trykkbehandling: Hos pasienter som er tildelt rutinemessig trykkbehandling, kan ACE-er, ARB-er og/eller kalsiumkanalblokkere gis om morgenen etter operasjonen hvis det anses hensiktsmessig av den behandlende anestesilegen. Arteriekateteret vil bli satt inn før eller etter induksjon av anestesi i henhold til klinikerens preferanser. Generell anestesi vil bli indusert og vedlikeholdt per rutine. Blodtrykket vil ikke bli bevisst redusert, men pr rutine vil klinikere antagelig ikke gripe inn før MAP er <65 mmHg. Som vanlig vil kroniske antihypertensive medisiner startes på nytt kort tid etter operasjonen med mindre det er kontraindisert av hypotensjon.

I begge grupper vil andre aspekter av anestesibehandling være etter den ansvarlige anestesilege, inkludert typer og volumer av ulike væsker. Flyktig eller intravenøs anestesi er tillatt.

Det vil ikke være noen begrensning på hjelpemidler vasoaktive, kronotropiske og inotrope legemidler. Klinikere vil stå fritt til å bruke avansert hemodynamisk overvåking (f.eks. pulsbølgeanalyse, esophageal doppler, etc.). Blodprodukter vil bli gitt per rutine. Tilsvarende vil postoperativ smertestillende behandling være i henhold til rutinen og klinikerens preferanser. Nevraksielle og perifere nerveblokker er tillatt, men epiduralkateter bør ikke aktiveres før operasjonen er nesten ferdig.

Fordi pasienter må være ganske syke for å kvalifisere for GUARDIAN, vil noen gå direkte fra kirurgi til kritiske enheter, eller mye sjeldnere, bli ustabile og kreve overføring fra en rutineavdeling til en intensivavdeling. I begge tilfeller vil alle anstrengelser være å opprettholde randomiserte behandlinger og blodtrykksmål.

I alle tilfeller vil god dømmekraft dominere. Klinikere bør alltid handle i pasientenes beste, uavhengig av GUARDIAN-protokollen