Il test pilota GUARDIAN (GUARDIAN)

Ai pazienti consenzienti che assumono inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEI), bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB) o bloccanti dei canali del calcio verrà chiesto di non assumere i farmaci la mattina dell'intervento e di portarli invece con sé in ospedale. I pazienti idonei saranno randomizzati 1:1, con blocchi di dimensioni casuali.

La randomizzazione sarà implementata dai medici in collaborazione con il personale di ricerca. I trasduttori del catetere arterioso saranno posizionati a livello dell'atrio destro e regolati secondo necessità se la posizione del paziente viene modificata.

I trattamenti saranno: 1) infusione di noradrenalina o fenilefrina per mantenere la MAP intraoperatoria ≥85 mmHg, la ripresa ritardata dei farmaci antipertensivi cronici e una MAP del reparto target ≥80 mmHg (gestione della stretta pressione); o, 2) gestione della pressione sanguigna intraoperatoria di routine e pronta ripresa dei farmaci antipertensivi cronici (gestione della pressione di routine).

Gestione della pressione stretta: nei pazienti assegnati alla gestione della pressione stretta, gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e i bloccanti del recettore dell'angiotensina non verranno somministrati la mattina dell'intervento. Altri antipertensivi cronici verranno somministrati solo se necessario per il trattamento dell'ipertensione. I medici saranno incoraggiati a inserire il catetere arterioso necessario prima dell'induzione dell'anestesia poiché si verifica molta ipotensione poco dopo l'induzione dell'anestesia.

Verrà preparata un'infusione di noradrenalina o fenilefrina (nella concentrazione locale preferita), collegata a un catetere endovenoso e attivata a bassa velocità. La noradrenalina può essere somministrata in modo sicuro attraverso un catetere centrale o periferico.

L'anestesia generale sarà indotta con propofol o etomidate che saranno somministrati in piccoli boli ripetuti o in infusione target-controllata nel tentativo di mantenere la pressione arteriosa media ≥85 mmHg. I medici saranno incoraggiati a utilizzare etomidato quando sono richieste induzioni a sequenza rapida. Contemporaneamente, l'infusione di vasopressori sarà regolata con lo stesso obiettivo. La dose di anestetico, la somministrazione di liquidi e la somministrazione di vasopressori saranno aggiustate con l'obiettivo di mantenere la pressione arteriosa media al basale designata dall'individuo. Il monitoraggio emodinamico avanzato invasivo o non invasivo non è richiesto, ma dovrebbe essere utilizzato quando possibile. I medici dovrebbero utilizzare le informazioni disponibili per ottimizzare il volume vascolare, il postcarico e l'inotropia.

La ripresa dei farmaci antipertensivi cronici sarà ritardata fino al terzo giorno postoperatorio a meno che non sia ritenuto necessario per trattare l'ipertensione o per qualche altra chiara indicazione (ad esempio, prevenire la fibrillazione atriale in un utilizzatore cronico di beta-bloccanti) perché > 90% di MINS si verifica entro 48 ore dopo l'intervento. Quando necessario per trattare l'ipertensione, possono essere utilizzati antipertensivi cronici o nuovi farmaci secondo la preferenza del medico. I medici faranno tutto il possibile per mantenere la pressione arteriosa media postoperatoria ≥80 mmHg durante i primi tre giorni postoperatori mantenendo un'adeguata idratazione, utilizzando farmaci inotropi e cronotropi e vasopressori se necessario. Questo protocollo specifica l'obiettivo della pressione sanguigna ma lascia l'implementazione al giudizio clinico.

Gestione di routine della pressione: nei pazienti assegnati alla gestione di routine della pressione, ACEI, ARB e/o bloccanti dei canali del calcio possono essere somministrati la mattina dell'intervento se ritenuto appropriato dall'anestesista curante. Il catetere arterioso verrà inserito prima o dopo l'induzione dell'anestesia secondo la preferenza del medico. L'anestesia generale sarà indotta e mantenuta per routine. La pressione arteriosa non verrà deliberatamente ridotta, ma i medici di routine presumibilmente non interverranno fino a quando la MAP non sarà <65 mmHg. Come di consueto, i farmaci antipertensivi cronici verranno ripresi poco dopo l'intervento chirurgico a meno che non sia controindicato dall'ipotensione.

In entrambi i gruppi, altri aspetti della gestione dell'anestesia saranno a discrezione dell'anestesista responsabile, compresi i tipi e i volumi dei vari fluidi. È consentita l'anestesia volatile o endovenosa.

Non ci saranno limitazioni sui farmaci ausiliari vasoattivi, cronotropi e inotropi. I medici saranno liberi di utilizzare il monitoraggio emodinamico avanzato (ad esempio, analisi dell'onda del polso, Doppler esofageo, ecc.). Gli emoderivati ​​verranno somministrati per routine. Allo stesso modo, la gestione degli analgesici postoperatori dipenderà dalla routine e dalle preferenze del medico. Sono consentiti i blocchi nervosi neuroassiali e periferici, ma i cateteri epidurali non devono essere attivati ​​fino a quando l'intervento non è quasi terminato.

Poiché i pazienti devono essere abbastanza malati per qualificarsi per GUARDIAN, alcuni passeranno direttamente dalla chirurgia alle unità di terapia intensiva o, molto meno spesso, diventeranno instabili e richiederanno il trasferimento da un reparto di routine a un'unità di terapia intensiva. In entrambi i casi, ogni sforzo sarà quello di mantenere trattamenti randomizzati e obiettivi di pressione sanguigna.

In tutti i casi prevarrà il buon senso. I medici devono sempre agire nel migliore interesse dei loro pazienti, indipendentemente dal protocollo GUARDIAN