Der GUARDIAN-Pilotversuch (GUARDIAN)

Einwilligende Patienten, die entweder Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACEIs), Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARBs) oder Kalziumkanalblocker einnehmen, werden gebeten, die Medikamente am Morgen der Operation nicht einzunehmen und sie stattdessen mit ins Krankenhaus zu nehmen. Qualifizierte Patienten werden 1:1 mit Blöcken zufälliger Größe randomisiert.

Die Randomisierung wird von Klinikern in Zusammenarbeit mit Forschungspersonal durchgeführt. Arterielle Katheterwandler werden auf Höhe des rechten Vorhofs positioniert und bei Bedarf angepasst, wenn sich die Position des Patienten ändert.

Die Behandlungen umfassen: 1) Noradrenalin- oder Phenylephrininfusion zur Aufrechterhaltung des intraoperativen MAP ≥85 mmHg, verzögerte Wiederaufnahme chronischer blutdrucksenkender Medikamente und eines MAP der Zielstation ≥80 mmHg (strenges Druckmanagement); oder 2) routinemäßiges intraoperatives Blutdruckmanagement und sofortige Wiederaufnahme chronischer blutdrucksenkender Medikamente (routinemäßiges Druckmanagement).

Enge Druckkontrolle: Bei Patienten, denen eine strenge Druckkontrolle zugewiesen wurde, werden am Morgen der Operation keine Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker verabreicht. Andere chronisch blutdrucksenkende Mittel werden nur bei Bedarf zur Behandlung von Bluthochdruck verabreicht. Ärzten wird empfohlen, den erforderlichen Arterienkatheter vor der Narkoseeinleitung einzuführen, da es kurz nach der Narkoseeinleitung zu einer starken Hypotonie kommt.

Eine Noradrenalin- oder Phenylephrin-Infusion (in der bevorzugten lokalen Konzentration) wird vorbereitet, an einen intravenösen Katheter angeschlossen und mit niedriger Geschwindigkeit aktiviert. Noradrenalin kann sicher über einen zentralen Katheter oder peripher verabreicht werden.

Eine Vollnarkose wird mit Propofol oder Etomidat eingeleitet, die in wiederholten kleinen Boli oder zielkontrollierten Infusionen verabreicht werden, um den mittleren arteriellen Druck auf ≥85 mmHg zu halten. Ärzte werden ermutigt, Etomidat zu verwenden, wenn schnelle Induktionseinleitungen erforderlich sind. Gleichzeitig wird die Vasopressor-Infusion mit dem gleichen Ziel angepasst. Anästhesiedosis, Flüssigkeitsverabreichung und Vasopressorverabreichung werden mit dem Ziel angepasst, den individuell festgelegten mittleren arteriellen Ausgangsdruck aufrechtzuerhalten. Eine invasive oder nicht-invasive erweiterte hämodynamische Überwachung ist nicht erforderlich, sollte aber, wenn möglich, eingesetzt werden. Ärzte sollten verfügbare Informationen nutzen, um Gefäßvolumen, Nachlast und Inotropie zu optimieren.

Die Wiederaufnahme chronischer blutdrucksenkender Medikamente wird bis zum dritten postoperativen Tag verschoben, es sei denn, dies wird zur Behandlung von Bluthochdruck oder bei einer anderen eindeutigen Indikation (z. B. zur Vorbeugung von Vorhofflimmern bei einem chronischen Betablocker-Anwender) als notwendig erachtet, da >90 % der MINS innerhalb von 48 Jahren auftreten Stunden nach der Operation. Wenn es zur Behandlung von Bluthochdruck erforderlich ist, können je nach Wunsch des Arztes chronisch blutdrucksenkende oder neue Medikamente eingesetzt werden. Ärzte werden alle Anstrengungen unternehmen, um den postoperativen mittleren arteriellen Druck von ≥ 80 mmHg während der ersten drei postoperativen Tage aufrechtzuerhalten, indem sie eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr aufrechterhalten und bei Bedarf inotrope und chronotrope Medikamente sowie Vasopressoren verwenden. Dieses Protokoll legt den Blutdruckzielwert fest, überlässt die Umsetzung jedoch der klinischen Beurteilung.

Routinemäßige Druckkontrolle: Bei Patienten, denen eine routinemäßige Druckkontrolle zugewiesen ist, können ACEIs, ARBs und/oder Kalziumkanalblocker am Morgen der Operation verabreicht werden, wenn der behandelnde Anästhesist dies für angemessen hält. Der arterielle Katheter wird je nach Wunsch des Arztes vor oder nach Einleitung der Anästhesie eingeführt. Eine Vollnarkose wird routinemäßig eingeleitet und aufrechterhalten. Der Blutdruck wird nicht absichtlich gesenkt, aber routinemäßig werden Ärzte voraussichtlich erst dann eingreifen, wenn der MAP <65 mmHg beträgt. Wie üblich wird die Einnahme chronischer blutdrucksenkender Medikamente kurz nach der Operation wieder aufgenommen, es sei denn, eine Hypotonie ist kontraindiziert.

In beiden Gruppen liegen andere Aspekte des Anästhesiemanagements im Ermessen des verantwortlichen Anästhesisten, einschließlich der Art und Menge verschiedener Flüssigkeiten. Eine volatile oder intravenöse Anästhesie ist zulässig.

Für zusätzliche vasoaktive, chronotrope und inotrope Arzneimittel gibt es keine Beschränkung. Den Ärzten steht es frei, eine erweiterte hämodynamische Überwachung (z. B. Pulswellenanalyse, Ösophagus-Doppler usw.) zu nutzen. Blutprodukte werden routinemäßig verabreicht. Ebenso richtet sich die postoperative Analgetikabehandlung nach Routine und Präferenz des Arztes. Neuraxiale und periphere Nervenblockaden sind zulässig, Epiduralkatheter sollten jedoch erst aktiviert werden, wenn die Operation fast abgeschlossen ist.

Da die Patienten ziemlich krank sein müssen, um sich für GUARDIAN zu qualifizieren, werden einige von der Operation direkt auf die Intensivstation gebracht oder, viel seltener, instabil und müssen von einer Routinestation auf eine Intensivstation verlegt werden. In jedem Fall werden alle Anstrengungen unternommen, um randomisierte Behandlungen und Blutdruckziele beizubehalten.

In allen Fällen wird das gute Urteilsvermögen im Vordergrund stehen. Unabhängig vom GUARDIAN-Protokoll sollten Ärzte immer im besten Interesse ihrer Patienten handeln