Экспериментальное испытание GUARDIAN (GUARDIAN)

Согласившимся пациентам, которые принимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) или блокаторы кальциевых каналов, будет предложено не принимать лекарства утром в день операции, а вместо этого взять их с собой в больницу. Подходящие пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 с блоками произвольного размера.

Рандомизация будет осуществляться клиницистами в сотрудничестве с исследовательским персоналом. Датчики артериального катетера будут располагаться на уровне правого предсердия и при необходимости корректироваться при изменении положения пациента.

Лечение будет включать: 1) инфузию норэпинефрина или фенилэфрина для поддержания интраоперационного САД ≥85 мм рт.ст., отсроченное возобновление хронических антигипертензивных препаратов и целевое САД ≥80 мм рт.ст. (жесткое управление давлением); или 2) рутинное интраоперационное регулирование артериального давления и быстрое возобновление приема хронических антигипертензивных препаратов (рутинное регулирование артериального давления).

Жесткое управление давлением: пациентам, которым назначено жесткое управление давлением, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов не будут даваться утром перед операцией. Другие хронические антигипертензивные препараты назначаются только по мере необходимости для лечения гипертонии. Клиницистам будет рекомендовано вставить необходимый артериальный катетер до индукции анестезии, поскольку вскоре после индукции анестезии возникает выраженная гипотензия.

Будет приготовлена ​​инфузия норэпинефрина или фенилэфрина (в предпочтительной местной концентрации), подключена к внутривенному катетеру и активирована с низкой скоростью. Норадреналин можно безопасно вводить через центральный катетер или периферически.

Общая анестезия будет вызвана пропофолом или этомидатом, которые будут вводиться в виде повторных небольших болюсов или контролируемой инфузии, чтобы поддерживать среднее артериальное давление ≥85 мм рт.ст. Клиницистам будет рекомендовано использовать этомидат, когда требуется быстрая последовательная индукция. Одновременно с той же целью корректируется инфузия вазопрессоров. Доза анестетика, введение жидкости и введение вазопрессоров будут скорректированы с целью поддержания индивидуально назначенного исходного среднего артериального давления. Инвазивный или неинвазивный расширенный гемодинамический мониторинг не требуется, но его следует использовать, когда это целесообразно. Клиницисты должны использовать имеющуюся информацию для оптимизации объема сосудов, постнагрузки и инотропии.

Возобновление хронического приема антигипертензивных препаратов будет отложено до третьего дня после операции, если только это не будет сочтено необходимым для лечения гипертонии или по другим четким показаниям (например, предотвращение мерцательной аритмии у лиц, постоянно принимающих бета-блокаторы), поскольку >90% MINS возникает в течение 48 дней. часов после операции. При необходимости лечения артериальной гипертензии можно использовать хронические антигипертензивные препараты или новые препараты в соответствии с предпочтениями клинициста. Клиницисты приложат все возможные усилия для поддержания послеоперационного среднего артериального давления ≥80 мм рт. ст. в течение первых трех послеоперационных дней, поддерживая адекватную гидратацию, используя инотропные и хронотропные препараты и, при необходимости, вазопрессоры. Этот протокол определяет целевое значение артериального давления, но оставляет его реализацию на клиническую оценку.

Рутинное управление давлением: пациентам, которым назначено рутинное управление давлением, иАПФ, БРА и/или блокаторы кальциевых каналов можно назначать утром в день операции, если лечащий анестезиолог сочтет это целесообразным. Артериальный катетер будет вставлен до или после индукции анестезии в зависимости от предпочтений врача. Общая анестезия будет индуцирована и будет поддерживаться в обычном режиме. Артериальное давление не будет снижено преднамеренно, но в соответствии с обычными клиницистами, по-видимому, не будет вмешиваться до тех пор, пока среднее артериальное давление не станет <65 мм рт.ст. Как обычно, хронические антигипертензивные препараты будут возобновлены вскоре после операции, если только это не противопоказано гипотензией.

В обеих группах другие аспекты анестезиологического обеспечения будут на усмотрение ответственного анестезиолога, включая типы и объемы различных жидкостей. Разрешена летучая или внутривенная анестезия.

Не будет ограничений на вспомогательные вазоактивные, хронотропные и инотропные препараты. Клиницисты смогут свободно использовать расширенный гемодинамический мониторинг (например, анализ пульсовой волны, допплерографию пищевода и т. д.). Продукты крови будут даваться в обычном порядке. Точно так же послеоперационное обезболивание будет осуществляться в соответствии с рутинными процедурами и предпочтениями клинициста. Блокады нейроаксиальных и периферических нервов разрешены, но эпидуральные катетеры не следует активировать до тех пор, пока операция не будет почти завершена.

Поскольку пациенты должны быть достаточно больны, чтобы иметь право на участие в программе GUARDIAN, некоторые из них будут попадать прямо из хирургии в отделения интенсивной терапии или, что гораздо реже, становятся нестабильными и нуждаются в переводе из обычной палаты в отделение интенсивной терапии. В любом случае все усилия будут направлены на поддержание рандомизированного лечения и целевых показателей артериального давления.

Во всех случаях преобладает здравый смысл. Клиницисты всегда должны действовать в интересах своих пациентов, независимо от протокола GUARDIAN.