La prueba piloto de GUARDIAN (GUARDIAN)

Se les pedirá a los pacientes que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACEI), bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) o bloqueadores de los canales de calcio que no tomen los medicamentos en la mañana de la cirugía y que los lleven al hospital. Los pacientes que califiquen serán aleatorizados 1:1, con bloques de tamaño aleatorio.

La aleatorización será implementada por médicos en colaboración con el personal de investigación. Los transductores del catéter arterial se colocarán al nivel de la aurícula derecha y se ajustarán según sea necesario si se cambia la posición del paciente.

Los tratamientos serán: 1) infusión de norepinefrina o fenilefrina para mantener PAM intraoperatoria ≥85 mmHg, reanudación diferida de medicamentos antihipertensivos crónicos y PAM de sala objetivo ≥80 mmHg (manejo estricto de la presión); o 2) control de la presión arterial intraoperatoria de rutina y pronta reanudación de los medicamentos antihipertensivos crónicos (control de la presión de rutina).

Control estricto de la presión: en los pacientes asignados a un control estricto de la presión, no se administrarán inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ni bloqueadores de los receptores de angiotensina la mañana de la cirugía. Otros antihipertensivos crónicos solo se administrarán según sea necesario para tratar la hipertensión. Se animará a los médicos a insertar el catéter arterial necesario antes de la inducción anestésica porque se produce mucha hipotensión poco después de la inducción anestésica.

Se preparará una infusión de norepinefrina o fenilefrina (en la concentración local preferida), se conectará a un catéter intravenoso y se activará a baja velocidad. La norepinefrina se puede administrar de forma segura a través de un catéter central o de forma periférica.

La anestesia general se inducirá con propofol o etomidato, que se administrarán en pequeños bolos repetidos o en infusiones controladas por objetivo en un esfuerzo por mantener la presión arterial media ≥85 mmHg. Se alentará a los médicos a usar etomidato cuando se requieran inducciones de secuencia rápida. Simultáneamente, se ajustará la infusión de vasopresores con el mismo objetivo. La dosis de anestésico, la administración de fluidos y la administración de vasopresores se ajustarán con el objetivo de mantener la presión arterial media de línea de base individual designada. No se requiere monitoreo hemodinámico avanzado invasivo o no invasivo, pero debe usarse cuando sea práctico. Los médicos deben utilizar la información disponible para optimizar el volumen vascular, la poscarga y el inotropismo.

La reanudación de los medicamentos antihipertensivos crónicos se retrasará hasta el tercer día posoperatorio, a menos que se considere necesario para tratar la hipertensión o por alguna otra indicación clara (p. horas después de la cirugía. Cuando sea necesario para tratar la hipertensión, se pueden usar antihipertensivos crónicos o nuevos medicamentos según la preferencia del médico. Los médicos harán todos los esfuerzos posibles para mantener presiones arteriales medias postoperatorias ≥80 mmHg durante los primeros tres días postoperatorios manteniendo una hidratación adecuada, utilizando fármacos inotrópicos y cronotrópicos y vasopresores según sea necesario. Este protocolo especifica el objetivo de presión arterial pero deja la implementación al juicio clínico.

Manejo de la presión de rutina: en los pacientes asignados al manejo de la presión de rutina, se pueden administrar IECA, ARB o bloqueadores de los canales de calcio la mañana de la cirugía si el anestesiólogo tratante lo considera apropiado. El catéter arterial se insertará antes o después de la inducción de la anestesia según la preferencia del médico. La anestesia general será inducida y mantenida por rutina. La presión arterial no se reducirá deliberadamente, pero presumiblemente los médicos de rutina no intervendrán hasta que la PAM sea <65 mmHg. Como de costumbre, los medicamentos antihipertensivos crónicos se reiniciarán poco después de la cirugía, a menos que estén contraindicados por hipotensión.

En ambos grupos, otros aspectos del manejo anestésico quedarán a discreción del anestesiólogo responsable, incluidos los tipos y volúmenes de varios fluidos. Se permite la anestesia volátil o intravenosa.

No habrá limitación para los fármacos auxiliares vasoactivos, cronotrópicos e inotrópicos. Los médicos podrán utilizar la monitorización hemodinámica avanzada (p. ej., análisis de ondas de pulso, Doppler esofágico, etc.). Los hemoderivados se administrarán por rutina. De manera similar, el manejo analgésico posoperatorio será según la rutina y la preferencia del médico. Se permiten bloqueos neuroaxiales y de nervios periféricos, pero los catéteres epidurales no deben activarse hasta que la cirugía esté casi terminada.

Debido a que los pacientes deben estar bastante enfermos para calificar para GUARDIAN, algunos irán directamente de la cirugía a las unidades de cuidados intensivos o, con mucha menos frecuencia, se volverán inestables y requerirán ser transferidos de una sala de rutina a una UCI. En cualquier caso, se hará todo lo posible para mantener los tratamientos aleatorios y los objetivos de presión arterial.

En todos los casos prevalecerá el buen juicio. Los médicos siempre deben actuar en el mejor interés de sus pacientes, independientemente del protocolo GUARDIAN