Pilotní zkouška GUARDIAN (GUARDIAN)

Souhlasící pacienti, kteří užívají buď inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI), blokátory receptorů pro angiotenzin (ARB) nebo blokátory kalciových kanálů, budou požádáni, aby ráno před operací léky neužívali a místo toho je přinesli s sebou do nemocnice. Kvalifikovaní pacienti budou randomizováni v poměru 1:1 s náhodně velkými bloky.

Randomizaci zavedou lékaři ve spolupráci s výzkumným personálem. Převodníky arteriálního katétru budou umístěny na úrovni pravé síně a upraveny podle potřeby, pokud se poloha pacienta změní.

Léčby budou: 1) infuze norepinefrinu nebo fenylefrinu k udržení intraoperačního MAP ≥ 85 mmHg, odložené obnovení chronické antihypertenzní medikace a MAP na cílovém oddělení ≥ 80 mm Hg (zvládání těsného tlaku); nebo 2) rutinní intraoperační řízení krevního tlaku a rychlé obnovení chronické antihypertenzní medikace (rutinní řízení tlaku).

Zvládání těsného tlaku: U pacientů zařazených do důsledného zvládání tlaku nebudou ráno před operací podávány inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a blokátory receptorů pro angiotenzin. Jiná chronická antihypertenziva budou podávána pouze v případě potřeby k léčbě hypertenze. Lékaři budou vyzváni, aby zavedli požadovaný arteriální katétr před indukcí anestezie, protože k velké hypotenzi dochází krátce po indukci anestezie.

Připraví se infuze norepinefrinu nebo fenylefrinu (ve výhodné lokální koncentraci), napojí se na intravenózní katétr a aktivuje se nízkou rychlostí. Norepinefrin lze bezpečně podávat centrálním katetrem nebo periferně.

Celková anestezie bude vyvolána propofolem nebo etomidatem, které budou podávány v opakovaných malých bolusech nebo cílově řízené infuzi ve snaze udržet střední arteriální tlak ≥85 mmHg. Lékaři budou vyzváni, aby používali etomidát, pokud je vyžadována rychlá indukce. Současně bude se stejným cílem upravena infuze vazopresoru. Dávka anestetika, podávání tekutin a podávání vasopresorů budou upraveny s cílem udržet individuální stanovený základní arteriální tlak. Invazivní nebo neinvazivní pokročilé hemodynamické monitorování není vyžadováno, ale mělo by být použito, pokud je to praktické. Lékaři by měli využívat dostupné informace k optimalizaci vaskulárního objemu, afterloadu a inotropie.

Obnovení chronické antihypertenzní medikace bude odloženo do třetího pooperačního dne, pokud to nebude považováno za nezbytné k léčbě hypertenze nebo z jiné jasné indikace (např. prevence fibrilace síní u chronického uživatele betablokátoru), protože >90 % MINS se objeví do 48 hodin po operaci. Pokud je to nutné k léčbě hypertenze, lze podle preferencí lékaře použít chronická antihypertenziva nebo nové léky. Klinici vynaloží veškeré úsilí, aby udrželi pooperační střední arteriální tlaky ≥80 mmHg během prvních tří pooperačních dnů udržováním adekvátní hydratace, použitím inotropních a chronotropních léků a vasopresorů podle potřeby. Tento protokol specifikuje cílovou hodnotu krevního tlaku, ale provedení ponechává na klinickém posouzení.

Rutinní kontrola tlaku: U pacientů zařazených do rutinní kontroly tlaku mohou být ACEI, ARB a/nebo blokátory kalciových kanálů podávány ráno před operací, pokud to ošetřující anesteziolog uzná za vhodné. Arteriální katétr bude zaveden před nebo po navození anestezie podle preferencí lékaře. Celková anestezie bude vyvolána a udržována rutinně. Krevní tlak nebude záměrně snižován, ale podle rutinních lékařů pravděpodobně nezasáhne, dokud MAP nebude < 65 mmHg. Chronická antihypertenzní medikace bude jako obvykle znovu zahájena krátce po operaci, pokud není kontraindikována hypotenzí.

V obou skupinách budou další aspekty vedení anestezie na uvážení odpovědného anesteziologa, včetně typů a objemů různých tekutin. Je povolena těkavá nebo intravenózní anestezie.

Na pomocná vazoaktivní, chronotropní a inotropní léčiva nebudou žádná omezení. Lékaři budou moci využít pokročilé hemodynamické monitorování (např. analýzu pulzních vln, jícnový doppler atd.). Krevní produkty budou podávány rutinně. Obdobně bude pooperační analgetická léčba podle rutiny a podle preferencí lékaře. Blokády neurálních a periferních nervů jsou povoleny, ale epidurální katétry by neměly být aktivovány, dokud není operace téměř dokončena.

Vzhledem k tomu, že pacienti musí být značně nemocní, aby se kvalifikovali pro GUARDIAN, někteří půjdou přímo z chirurgie na jednotky intenzivní péče nebo mnohem méně často se stanou nestabilními a vyžadují přesun z běžného oddělení na JIP. V obou případech bude veškeré úsilí zaměřeno na udržení randomizovaných léčebných postupů a cílů krevního tlaku.

Ve všech případech bude převládat dobrý úsudek. Lékaři by měli vždy jednat v nejlepším zájmu svých pacientů, bez ohledu na protokol GUARDIAN