GUARDIAN 试点试验 (GUARDIAN)

同意服用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEIs)、血管紧张素受体阻滞剂 (ARBs) 或钙通道阻滞剂的患者将被要求在手术当天早上不要服用这些药物，而是将它们带到医院。 符合条件的患者将以 1:1 的比例随机分配，块大小随机。

随机化将由临床医生与研究人员合作实施。 动脉导管换能器将放置在右心房的水平，并在患者位置改变时根据需要进行调整。

治疗将是：1）输注去甲肾上腺素或去氧肾上腺素以维持术中MAP≥85mmHg，延迟恢复慢性降压药，目标病房MAP≥80mmHg（严格压力管理）；或者，2) 常规术中血压管理和及时恢复长期抗高血压药物（常规压力管理）。

严格压力管理：在分配给严格压力管理的患者中，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂将不会在手术当天早上使用。 其他慢性抗高血压药只会在必要时给予治疗高血压。 鼓励临床医生在麻醉诱导前插入所需的动脉导管，因为在麻醉诱导后不久会发生大量低血压。

将准备去甲肾上腺素或去氧肾上腺素输液（以首选的局部浓度），连接到静脉导管，并以低速率激活。 去甲肾上腺素可以安全地通过中心导管或外周给药。

将采用异丙酚或依托咪酯进行全身麻醉，重复小剂量推注或靶控输注，以努力保持平均动脉压≥85 mmHg。 当需要快速序列诱导时，将鼓励临床医生使用依托咪酯。 同时，血管加压药的输注将根据相同的目标进行调整。 麻醉剂量、液体给药和血管加压药给药将以维持个体指定的基线平均动脉压为目标进行调整。 不需要侵入性或非侵入性高级血流动力学监测，但应在可行时使用。 临床医生应使用可用信息来优化血管容量、后负荷和肌力。

慢性抗高血压药物的恢复将延迟到术后第三天，除非认为有必要治疗高血压或其他一些明确的指征（例如，预防慢性 β 受体阻滞剂使用者的心房颤动），因为 >90% 的 MINS 发生在 48手术后数小时。 当需要治疗高血压时，可以根据临床医生的偏好使用慢性抗高血压药或新药。 临床医生将尽其所能，通过保持充足的水分、使用正性肌力和变时性药物以及必要时使用血管加压药，在术后最初三天内将术后平均动脉压维持在 ≥ 80 mmHg。 该协议指定了血压目标，但将实施留给临床判断。

常规压力管理：在分配给常规压力管理的患者中，如果主治麻醉师认为合适，可以在手术当天早上给予 ACEI、ARB 和/或钙通道阻滞剂。 根据临床医生的偏好，动脉导管将在麻醉诱导之前或之后插入。 将按常规诱导和维持全身麻醉。 血压不会有意降低，但根据常规临床医生的规定，大概在 MAP <65 mmHg 之前不会进行干预。 与往常一样，慢性抗高血压药物将在手术后不久重新开始，除非有低血压禁忌。

在两组中，麻醉管理的其他方面将由负责的麻醉师自行决定，包括各种液体的类型和体积。 允许挥发性或静脉内麻醉。

对辅助血管活性药物、变时药物和正性肌力药物没有限制。 临床医生将可以自由使用先进的血液动力学监测（例如，脉搏波分析、食管多普勒等）。 将按常规提供血液制品。 同样，术后镇痛管理将根据常规和临床医生的偏好进行。 允许椎管内和外周神经阻滞，但硬膜外导管不应在手术接近完成前激活。

因为患者必须病得很重才有资格获得 GUARDIAN，所以有些人会直接从手术室转到重症监护病房，或者更不常见的是，变得不稳定并需要从常规病房转移到 ICU。 在任何一种情况下，都将尽一切努力维持随机治疗和血压目标。

在所有情况下，良好的判断力将占主导地位。 无论 GUARDIAN 协议如何，临床医生都应始终以患者的最大利益行事