冠動脈微小血管狭心症 心臓磁気共鳴画像法 (CorCMR) 試験 (CorCMR)

バックグラウンド：

英国には約 200 万人の男女が狭心症を患っています。 2014 年には、既知または疑われる狭心症の調査のために、約 247,000 件の冠動脈造影が行われました。 ただし、閉塞性 CAD は 2 人に 1 人の患者にしか検出されません。 胸の痛みの原因の説明は、しばしば不明確です。 微小血管または血管痙攣性狭心症が 1 つの説明である可能性があります。

これらの問題を診断するための冠動脈機能の補助検査は、NHS の冠動脈造影中にめったに使用されません。 NHS でこれらの新しい検査が採用されていないことは、臨床的証拠の重要なギャップを反映しています。 この研究を刺激するのは、CT 冠動脈造影法 (CTCA) による解剖学的冠動脈イメージングの採用の増加と相まって、これらのギャップです。 最近の大規模な臨床試験では、CT 冠動脈造影は侵襲的血管造影の割合を減少させないことが示されています。 実際、ストレステストに基づく標準治療と比較して、CTCA は狭心症の症状と生活の質の改善が少ない (PUBMED ID: 28246175)。 CTCA や侵襲的血管造影などの解剖学的検査では、心筋の血流に関する情報は得られません。 これらのギャップに対処する新しい証拠は、治療法の開発と将来の試験に役立つ可能性があります。

エビデンスとガイドラインの現在のギャップは、NHS ケア経路における満たされていないニーズの問題を指摘しています。 ストレス灌流 CMR は、微小血管疾患の潜在的な診断価値がありますが、日常診療で比較的選択されていない患者集団で臨床エンドタイプを識別できるかどうかは不明です。 さらに、ストレス灌流 CMR へのアクセスは、特に CMR に基づくアプローチからの臨床的および経済的利益を裏付けるランダム化試験からの証拠が不足しているため、大きく異なります。 CorCMR は、このエビデンス ギャップに対処するために設計された臨床戦略試験です。

仮説：

心外膜冠動脈の閉塞性疾患が冠動脈造影±FFRによって除外された狭心症患者では、ストレス灌流CMRは、治療の変更（治療の開始または中止）、健康および経済的転帰の改善につながる診断を再分類します。意思決定に基づく標準治療との比較 (CMR は開示されていません)。

デザイン：

ストレス CMR を含む観察的、診断的研究は、閉塞性冠動脈 (INOCA) を伴わない心筋虚血に起因する可能性のある狭心症の症状を持つ集団における微小血管疾患の有病率に関する情報を提供することを提案します。 各診断は、ガイドラインに基づく治療計画に関連付けられています。この戦略の潜在的な価値は、患者の利益に関連する場合にのみ確認できます。ストレス灌流 CMR と血管造影による管理

方法:

既知または疑わしい狭心症の調査のために侵襲的冠動脈造影を受けており、これらの症状を説明する構造的心疾患または全身的健康問題のいずれも持っていない患者は、参加するよう招待されます。 参加には書面によるインフォームドコンセントが必要です。 適格性は、冠動脈造影の時点で、閉塞性を除外することによりさらに確認されます（単一セグメントで狭窄> 70％、または動脈の2つの隣接セグメントで50〜70％> 2.5 mm、またはFFR ≤0.80）冠動脈疾患（CAD ）。 狭心症の症状は、検証済みのアンケートの完了によって確認され、患者は元の冠動脈造影図から3か月以内にストレス灌流CMRに参加するよう招待されます。

CMRに到着すると、患者は無作為に（1：1）介入（CMRガイド付き、結果が開示される）または盲検対照群（CMRが実施されたが結果は開示されない、標準治療）グループのいずれかに割り付けられます。

試験参加者は、治療群に対して盲検化されます。 進行中のケアを担当する臨床医も盲目になります。 したがって、設計は「ダブルブラインド」です。 CMRに続いて、患者と臨床医は診断（エンドタイプ）について通知されますが、無作為化されたグループについては通知されません。 エンドタイプは、介入群の CMR によって通知されますが、対照群では通知されません (CMR の結果は開示されず、血管造影によるガイド付き)。 医学療法とライフスタイル対策は、エンドタイプに関連付けられており、最新の診療ガイドラインによって通知されます。 したがって、エンドタイプに応じた最適なガイドラインに沿った医療は、グループの割り当てに関係なく同じであることが意図されています。

サンプル サイズは 280 人の無作為化された参加者です。 最低フォローアップ期間は、最後の参加者募集から 12 か月です。 フォローアップは、可能であれば、電子症例記録のリンクを含め、長期的に継続されます。

診断研究の主な結果は、心臓 MRI スキャンの所見に基づく初期診断の再分類です。 ネストされた無作為化試験の主な結果は、シアトル狭心症アンケートのドメインのベースラインから 6 か月での被験者内の変化です。

副次的アウトカムには、健康と福祉の他の側面を説明するための他の患者報告アウトカム指標 (PROMS) が含まれます。 これらには、EQ-5D-5L、病気の認識 (簡単な IPQ)、治療の満足度 (TSQM)、デューク アクティビティ ステータス インデックス (DASI)、国際身体活動質問票 (IPAQ-SF) 簡易フォーム、および痛みに関するアンケートが含まれます。

小血管疾患は、さまざまな臓器に影響を与える全身的な問題である可能性があるという予備的な証拠があります。 心臓の小血管疾患が脳または網膜の小血管疾患と関連するかどうかは不明です。 CorMicA パイロット研究では、生検から分離された小血管の研究により、内皮機能障害の証拠と、エンドセリンやトロンボキサンなどの自然発生の収縮誘導ペプチドに対する血管の応答性の増加が見出されました。 これらの理由から、心臓脳網膜および末梢血管サブスタディを計画しています。