Studie zur koronaren mikrovaskulären Angina Cardiac Magnetic Resonance Imaging (CorCMR). (CorCMR)

Hintergrund:

In Großbritannien leben etwa 2 Millionen Männer und Frauen mit Angina. Im Jahr 2014 wurden rund 247.000 Koronarangiogramme durchgeführt, hauptsächlich zur Untersuchung bekannter oder vermuteter Angina pectoris. Eine obstruktive KHK wird jedoch nur bei 1 von 2 Patienten festgestellt. Die Erklärung für die Ursache(n) der Brustschmerzen ist oft unklar. Mikrovaskuläre oder vasospastische Angina kann eine Erklärung sein.

Begleitende Tests der Koronararterienfunktion zur Diagnose dieser Probleme werden während der Koronarangiographie im NHS selten verwendet, was bedeutet, dass das Patientenmanagement empirisch und heterogen sein kann. Die fehlende Akzeptanz dieser neuartigen Tests im NHS spiegelt wichtige Lücken in der klinischen Evidenz wider. Es sind diese Lücken, gepaart mit der zunehmenden Einführung der anatomischen Bildgebung der Koronararterien mit CT-Koronarangiographie (CTCA), die diese Forschung anregen. In jüngsten großen klinischen Studien hat sich gezeigt, dass die CT-Koronarangiographie die Rate der invasiven Angiographie nicht reduziert. Tatsächlich ist CTCA im Vergleich zur Standardversorgung auf der Grundlage von Belastungstests mit einer geringeren Verbesserung der Angina-Symptome und der Lebensqualität verbunden (PUBMED ID: 28246175). Anatomische Tests wie CTCA und invasive Angiographie liefern keine Informationen über den myokardialen Blutfluss. Neue Erkenntnisse, die diese Lücken schließen, könnten die Therapieentwicklung und zukünftige Studien beeinflussen.

Aktuelle Lücken in Evidenz und Richtlinien weisen auf ein Problem des ungedeckten Bedarfs im NHS-Versorgungspfad hin. Stress-Perfusions-CMR hat einen potenziellen diagnostischen Wert für mikrovaskuläre Erkrankungen, aber ob es klinische Endotypen in einer relativ unselektierten Population von Patienten in der täglichen Praxis unterscheiden könnte, ist ungewiss. Darüber hinaus ist der Zugang zu Stressperfusions-CMR sehr unterschiedlich, nicht zuletzt, weil es an Beweisen aus randomisierten Studien fehlt, die den klinischen und wirtschaftlichen Nutzen eines CMR-geführten Ansatzes belegen. CorCMR ist eine klinische Strategiestudie, die darauf abzielt, diese Evidenzlücke zu schließen.

Hypothese:

Bei Patienten mit Angina pectoris, bei denen eine obstruktive Erkrankung der epikardialen Koronararterien durch Koronarangiographie ± FFR ausgeschlossen wurde, wird die Stressperfusions-CMR die Diagnose neu klassifizieren, was zu Änderungen in der Behandlung (Beginn oder Abbruch der Therapie), Verbesserungen der Gesundheit und der wirtschaftlichen Ergebnisse führt, wie z im Vergleich zu entscheidungsbasierter Standardversorgung (CMR nicht offengelegt).

Design:

Wir schlagen vor, dass eine diagnostische Beobachtungsstudie mit Stress-CMR Informationen über die Prävalenz mikrovaskulärer Erkrankungen in einer Population mit Anginasymptomen liefern wird, die möglicherweise auf eine Myokardischämie ohne obstruktive Koronararterien (INOCA) zurückzuführen sind. Jede Diagnose ist mit einem leitliniengesteuerten Behandlungsplan verknüpft. Der potenzielle Wert dieser Strategie kann nur bestätigt werden, wenn sie mit Patientennutzen verbunden ist, weshalb wir eine verschachtelte, randomisierte, kontrollierte Doppelblindstudie zur routinemäßigen Offenlegung von vorschlagen Stressperfusion CMR vs. Angiographie-geführtes Management

Methoden:

Patienten, die sich einer invasiven Koronarangiographie zur Untersuchung einer bekannten oder vermuteten Angina pectoris unterziehen und die weder eine strukturelle Herzerkrankung noch ein systemisches Gesundheitsproblem haben, das diese Symptome erklären würde, werden zur Teilnahme eingeladen. Für die Teilnahme ist eine schriftliche Einverständniserklärung erforderlich. Die Eignung wird zum Zeitpunkt der Koronarangiographie durch Ausschluss einer obstruktiven (Stenose > 70 % in einem einzelnen Segment oder 50 – 70 % in 2 benachbarten Segmenten in einer Arterie > 2,5 mm oder FFR ≤ 0,80) Koronararterienerkrankung (CAD ). Angina-Symptome werden durch das Ausfüllen validierter Fragebögen bestätigt, und die Patienten werden eingeladen, innerhalb von 3 Monaten nach dem ursprünglichen Koronarangiogramm an einer Belastungsperfusions-CMR teilzunehmen.

Bei der Ankunft für die CMR werden die Patienten randomisiert (1:1) entweder der Interventionsgruppe (CMR geführt, Ergebnisse offengelegt) oder der verblindeten Kontrollgruppe (CMR durchgeführt, aber Ergebnisse nicht offengelegt, Standardbehandlung) zugeteilt.

Die Studienteilnehmer werden gegenüber der Behandlungsgruppe verblindet. Die für die laufende Versorgung verantwortlichen Kliniker werden ebenfalls verblindet. Das Design ist daher „doppelblind“. Nach der CMR werden Patienten und Ärzten die Diagnose (Endotyp) mitgeteilt, jedoch nicht die randomisierte Gruppe. Der Endotyp wird von der CMR in der Interventionsgruppe, aber nicht in der Kontrollgruppe (CMR-Ergebnisse nicht offengelegt, Angiographie-geführt) mitgeteilt. Medizinische Therapie- und Lebensstilmaßnahmen werden mit dem Endotyp verknüpft und durch zeitgemäße Praxisrichtlinien informiert. Daher soll die optimale leitliniengerechte medizinische Versorgung nach Endotyp unabhängig von der Gruppenzuordnung gleich sein.

Die Stichprobengröße beträgt 280 randomisierte Teilnehmer. Die Mindestnachbeobachtungszeit beträgt 12 Monate ab der letzten Teilnehmerrekrutierung. Die Nachverfolgung wird längerfristig fortgesetzt, einschließlich, wo möglich, der Verknüpfung elektronischer Fallakten.

Das primäre Ergebnis der diagnostischen Studie ist die Neuklassifizierung der ursprünglichen Diagnose basierend auf Befunden aus der kardialen MRT-Untersuchung. Das primäre Ergebnis der verschachtelten randomisierten Studie ist die Veränderung innerhalb der Probanden 6 Monate nach dem Ausgangswert für die Bereiche des Seattle Angina Questionnaire.

Sekundäre Ergebnisse umfassen andere Patient Reported Outcome Measures (PROMS), um andere Aspekte von Gesundheit und Wohlbefinden zu beschreiben. Dazu gehören EQ-5D-5L, Krankheitswahrnehmung (Brief IPQ), Behandlungszufriedenheit (TSQM), Duke Activity Status Index (DASI), der International Physical Activity Questionnaire (IPAQ-SF) Kurzform und ein Schmerzfragebogen.

Es gibt vorläufige Hinweise darauf, dass die Erkrankung der kleinen Gefäße ein systemisches Problem sein kann, das verschiedene Organe betrifft. Ob eine Erkrankung der kleinen Gefäße im Herzen mit einer Erkrankung der kleinen Gefäße im Gehirn oder in der Netzhaut einhergehen könnte, ist unbekannt. In der CorMicA-Pilotstudie fanden Studien an kleinen Gefäßen, die aus Biopsien isoliert wurden, Hinweise auf eine endotheliale Dysfunktion und eine erhöhte Reaktionsfähigkeit der Blutgefäße auf natürlich vorkommende, Verengung auslösende Peptide wie Endothelin und Thromboxan. Aus diesen Gründen planen wir Herz-Hirn-Retina- und periphere vaskuläre Teilstudien.