Essai d'imagerie par résonance magnétique cardiaque (CorCMR) sur l'angine coronarienne microvasculaire (CorCMR)

Fond:

Il y a environ 2 millions d'hommes et de femmes vivant avec une angine de poitrine au Royaume-Uni. En 2014, environ 247 000 angiographies coronariennes ont été réalisées, principalement pour l'investigation d'une angine de poitrine connue ou suspectée. Cependant, la coronaropathie obstructive n'est détectée que chez 1 patient sur 2. L'explication de la ou des causes de la douleur thoracique n'est souvent pas claire. L'angor microvasculaire ou vasospastique peut être une explication.

Les tests complémentaires de la fonction de l'artère coronaire pour diagnostiquer ces problèmes sont rarement utilisés lors de la coronarographie dans le NHS, ce qui signifie que la prise en charge des patients peut être empirique et hétérogène. Le manque d'adoption de ces nouveaux tests dans le NHS reflète les principales lacunes des preuves cliniques. Ce sont ces lacunes, associées à l'adoption croissante de l'imagerie anatomique des artères coronaires avec angiographie coronarienne par tomodensitométrie (CTCA), qui stimulent cette recherche. Dans de récents essais cliniques de grande envergure, il a été démontré que la coronarographie par TDM ne réduisait pas le taux d'angiographie invasive. En fait, par rapport aux soins standard basés sur des tests d'effort, le CTCA est associé à une moindre amélioration des symptômes angineux et de la qualité de vie (PUBMED ID : 28246175). Les tests anatomiques, tels que le CTCA et l'angiographie invasive, ne fournissent pas d'informations sur le débit sanguin myocardique. De nouvelles preuves qui comblent ces lacunes pourraient éclairer le développement de thérapies et les futurs essais.

Les lacunes actuelles dans les preuves et les lignes directrices indiquent un problème de besoin non satisfait dans le parcours de soins du NHS. La CMR de perfusion de stress a une valeur diagnostique potentielle pour les maladies microvasculaires, mais il n'est pas certain qu'elle puisse discriminer les endotypes cliniques dans une population relativement non sélectionnée de patients en pratique quotidienne. En outre, l'accès à la CMR de perfusion de stress varie considérablement, notamment en raison du manque de preuves issues d'essais randomisés soutenant les avantages cliniques et économiques d'une approche guidée par la CMR. CorCMR est un essai de stratégie clinique conçu pour combler ce manque de preuves.

Hypothèse:

Chez les patients souffrant d'angor chez qui une maladie obstructive des artères coronaires épicardiques a été exclue par coronarographie ± FFR, la RMC de perfusion d'effort reclassera le diagnostic conduisant à des changements de traitement (débuter ou arrêter le traitement), à des améliorations de la santé et des résultats économiques, comme par rapport aux soins standard basés sur les décisions (CMR non divulgué).

Concevoir:

Nous proposons qu'une étude diagnostique observationnelle impliquant une RMC de stress fournira des informations sur la prévalence de la maladie microvasculaire dans une population présentant des symptômes angineux potentiellement attribuables à une ischémie myocardique sans artères coronaires obstructives (INOCA). Chaque diagnostic est lié à un plan de traitement dirigé par des lignes directrices. La valeur potentielle de cette stratégie ne peut être confirmée que si elle est associée à des bénéfices pour le patient, c'est pourquoi nous proposons un essai niché, randomisé, contrôlé, en double aveugle, de divulgation systématique de perfusion de stress CMR vs gestion guidée par angiographie

Méthodes :

Les patients subissant une angiographie coronarienne invasive pour l'investigation d'une angine de poitrine connue ou suspectée et qui n'ont ni cardiopathie structurelle ni problème de santé systémique pouvant expliquer ces symptômes seront invités à participer. Un consentement éclairé écrit est requis pour la participation. L'éligibilité est en outre confirmée au moment de l'angiographie coronarienne par l'exclusion de la maladie coronarienne obstructive (sténose > 70 % dans un seul segment ou 50 - 70 % dans 2 segments adjacents dans une artère > 2,5 mm, ou FFR ≤ 0,80). ). Les symptômes d'angine seront confirmés par le remplissage de questionnaires validés et les patients seront invités à se présenter pour une perfusion d'effort CMR dans les 3 mois suivant l'angiographie coronarienne originale.

À leur arrivée pour le CMR, les patients seront randomisés (1: 1) dans le groupe d'intervention (CMR guidé, résultats divulgués) ou dans le groupe témoin en aveugle (CMR entrepris mais résultats non divulgués, norme de soins).

Les participants à l'essai seront aveuglés au groupe de traitement. Les cliniciens responsables des soins continus seront également aveuglés. La conception est donc « en double aveugle ». Suite à la CMR, les patients et les cliniciens seront informés du diagnostic (endotype) mais pas du groupe randomisé. L'endotype sera informé par le CMR dans le groupe d'intervention mais pas dans le groupe témoin (résultats CMR non divulgués, angiographie guidée). La thérapie médicale et les mesures de style de vie sont liées à l'endotype et informées par les directives de pratique contemporaines. Par conséquent, les soins médicaux optimaux dirigés par les lignes directrices selon l'endotype sont censés être les mêmes, quelle que soit l'attribution du groupe.

La taille de l'échantillon est de 280 participants randomisés. La durée minimale de suivi est de 12 mois à compter du dernier recrutement des participants. Le suivi se poursuivra à plus long terme, y compris, dans la mesure du possible, le couplage électronique des dossiers de cas.

Le principal résultat de l'étude diagnostique est la reclassification du diagnostic initial sur la base des résultats de l'IRM cardiaque. Le principal critère de jugement de l'essai randomisé niché est le changement intra-sujet à 6 mois à partir de la ligne de base pour les domaines du Seattle Angina Questionnaire.

Les critères de jugement secondaires comprennent d'autres mesures des résultats rapportés par les patients (PROMS) pour décrire d'autres aspects de la santé et du bien-être. Il s'agit notamment de l'EQ-5D-5L, de la perception de la maladie (Brief IPQ), de la satisfaction du traitement (TSQM), de l'indice Duke Activity Status (DASI), du questionnaire abrégé sur l'activité physique internationale (IPAQ-SF) et d'un questionnaire sur la douleur.

Il existe des preuves préliminaires que la maladie des petits vaisseaux peut être un problème systémique affectant différents organes. On ne sait pas si la maladie des petits vaisseaux cardiaques peut être associée à une maladie des petits vaisseaux dans le cerveau ou la rétine. Dans l'étude pilote CorMicA, des études de petits vaisseaux isolés à partir de biopsies ont trouvé des preuves de dysfonctionnement endothélial et d'une réactivité accrue des vaisseaux sanguins aux peptides naturels induisant une constriction tels que l'endothéline et le thromboxane. Pour ces raisons, nous prévoyons des sous-études cœur-cerveau-rétine et vasculaire périphérique.