Koronar mikrovaskulær angina hjertemagnetisk resonansavbildning (CorCMR)-forsøk (CorCMR)

Bakgrunn:

Det er omtrent 2 millioner menn og kvinner som lever med angina i Storbritannia. I 2014 ble det utført ~247 000 koronarangiogrammer, hovedsakelig for undersøkelse av kjent eller mistenkt angina. Imidlertid oppdages obstruktiv CAD hos bare 1 av 2 pasienter. Forklaringen på årsaken(e) til brystsmertene er ofte uklare. Mikrovaskulær eller vasospastisk angina kan være en forklaring.

Tilleggstester av koronararteriefunksjon for å diagnostisere disse problemene brukes sjelden under koronar angiografi i NHS, noe som betyr at pasientbehandlingen kan være empirisk og heterogen. Mangelen på adopsjon av disse nye testene i NHS reflekterer nøkkelhull i klinisk bevis. Det er disse hullene, kombinert med den økende bruken av anatomisk koronararterieavbildning med CT koronar angiografi (CTCA), som stimulerer denne forskningen. I nyere store kliniske studier har CT koronar angiografi vist seg å ikke redusere frekvensen av invasiv angiografi. Faktisk, sammenlignet med standardbehandling basert på stresstesting, er CTCA assosiert med mindre forbedring av anginasymptomer og i livskvalitet (PUBMED ID: 28246175). Anatomiske tester, som CTCA og invasiv angiografi, gir ikke informasjon om myokardblodstrøm. Nye bevis som adresserer disse hullene kan informere terapiutvikling og fremtidige studier.

Nåværende hull i bevis og retningslinjer peker på et problem med udekket behov i NHS-omsorgsveien. Stressperfusjon CMR har potensiell diagnostisk verdi for mikrovaskulær sykdom, men hvorvidt det kan diskriminere kliniske endotyper i en relativt uselektert populasjon av pasienter i daglig praksis, er usikkert. Videre varierer tilgangen til stressperfusjon CMR mye, ikke minst fordi bevis fra randomiserte studier som støtter kliniske og økonomiske fordeler ved en CMR-veiledet tilnærming mangler. CorCMR er en klinisk strategiutprøving som er designet for å adressere dette bevisgapet.

Hypotese:

Hos pasienter med angina hvor obstruktiv sykdom i epikardiale koronararterier er utelukket ved koronar angiografi ± FFR, vil stressperfusjons-CMR omklassifisere diagnosen som fører til endringer i behandling (start eller stopp terapi), forbedringer i helse og økonomiske utfall, som sammenlignet med beslutningsbasert standardbehandling (CMR ikke avslørt).

Design:

Vi foreslår at en observasjons-, diagnostisk studie som involverer stress CMR vil gi informasjon om forekomsten av mikrovaskulær sykdom i en populasjon med anginasymptomer som potensielt kan tilskrives myokardiskemi uten obstruktive koronararterier (INOCA). Hver diagnose er knyttet til en veiledende behandlingsplan. Den potensielle verdien av denne strategien kan bare bekreftes hvis den er assosiert med pasientfordeler, og det er grunnen til at vi foreslår en nestet, randomisert, kontrollert, dobbeltblind studie med rutinemessig avsløring av stress perfusjon CMR vs angiografi-veiledet behandling

Metoder:

Pasienter som gjennomgår invasiv koronar angiografi for undersøkelse av kjent eller mistenkt angina og som ikke har enten strukturell hjertesykdom eller et systemisk helseproblem som kan forklare disse symptomene, vil bli invitert til å delta. Skriftlig informert samtykke kreves for deltakelse. Kvalifisering bekreftes ytterligere på tidspunktet for koronarangiogrammet ved utelukkelse av obstruktiv (stenose >70 % i et enkelt segment eller 50 - 70 % i 2 tilstøtende segmenter i en arterie >2,5 mm, eller FFR ≤0,80) koronararteriesykdom (CAD) ). Anginasymptomer vil bli bekreftet ved utfylling av validerte spørreskjemaer, og pasienter vil bli invitert til å delta for en stressperfusjons-CMR innen 3 måneder etter det opprinnelige koronarangiogrammet.

Ved ankomst til CMR vil pasienter bli randomisert (1:1) til enten intervensjonsgruppen (CMR-veiledet, resultater avslørt) eller blindet kontrollgruppe (CMR utført, men resultater ikke avslørt, standardbehandling).

Prøvedeltakere vil bli blindet for behandlingsgruppen. Klinikere som er ansvarlige for pågående omsorg vil også bli blindet. Designet er derfor 'dobbeltblind'. Etter CMR vil pasienter og klinikere bli informert om diagnosen (endotype), men ikke den randomiserte gruppen. Endotypen vil bli informert av CMR i intervensjonsgruppen, men ikke i kontrollgruppen (CMR-resultater ikke avslørt, angiografi-veiledet). Medisinsk terapi og livsstilstiltak er knyttet til endotypen og informert av moderne praksisretningslinjer. Derfor er optimal veiledningsrettet medisinsk behandling i henhold til endotypen ment å være den samme, uavhengig av gruppetildeling.

Utvalgsstørrelsen er 280 randomiserte deltakere. Minimum oppfølgingsvarighet er 12 måneder fra siste deltakerrekruttering. Oppfølging vil fortsette på lengre sikt, inkludert, der det er mulig, elektronisk saksjournalkobling.

Det primære resultatet av den diagnostiske studien er reklassifisering av den første diagnosen basert på funn fra hjerte-MR-skanningen. Det primære resultatet av den nestede, randomiserte studien er endringen innen faget 6 måneder fra baseline for domenene til Seattle Angina Questionnaire.

Sekundære utfall inkluderer andre pasientrapporterte resultatmål (PROMS) for å beskrive andre aspekter ved helse og velvære. Disse inkluderer EQ-5D-5L, Sykdomsoppfatning (Kort IPQ), Treatment Satisfaction (TSQM), Duke Activity Status Index (DASI), International Physical Activity Questionnaire (IPAQ-SF) kortform og et smerteskjema.

Det er foreløpige bevis på at småkarsykdom kan være et systemisk problem som påvirker forskjellige organer. Hvorvidt småkarsykdom i hjertet kan assosieres med småkarsykdom i hjernen eller netthinnen er ukjent. I CorMicA-pilotstudien fant studier av små kar isolert fra biopsier bevis på endotelial dysfunksjon og økt reaksjonsevne av blodårene til naturlig forekommende, innsnevringsinduserende peptider som endotelin og tromboksan. Av disse grunnene planlegger vi hjerte-hjerne-retina og perifere vaskulære substudier.