Angina Microvascular Coronária Ensaio de Ressonância Magnética Cardíaca (CorCMR) (CorCMR)

Fundo:

Existem aproximadamente 2 milhões de homens e mulheres vivendo com angina no Reino Unido. Em 2014, foram realizadas cerca de 247.000 angiografias coronárias, principalmente para investigação de angina conhecida ou suspeita. No entanto, a DAC obstrutiva é detectada em apenas 1 em cada 2 pacientes. A explicação para a(s) causa(s) da dor no peito geralmente não é clara. A angina microvascular ou vasoespástica pode ser uma explicação.

Testes adjuvantes da função da artéria coronária para diagnosticar esses problemas raramente são usados ​​durante a angiografia coronária no NHS, o que significa que o manejo do paciente pode ser empírico e heterogêneo. A falta de adoção desses novos testes no NHS reflete as principais lacunas nas evidências clínicas. São essas lacunas, juntamente com a crescente adoção de imagens anatômicas da artéria coronária com angiografia coronária por TC (CTCA), que estimulam esta pesquisa. Em grandes ensaios clínicos recentes, a angiografia coronariana por TC demonstrou não reduzir a taxa de angiografia invasiva. De fato, em comparação com o tratamento padrão baseado em teste de estresse, a CTCA está associada a menos melhora nos sintomas de angina e na qualidade de vida (PUBMED ID: 28246175). Exames anatômicos, como CTCA e angiografia invasiva, não fornecem informações sobre o fluxo sanguíneo miocárdico. Novas evidências que abordam essas lacunas podem informar o desenvolvimento da terapia e ensaios futuros.

As lacunas atuais em evidências e diretrizes apontam para um problema de necessidade não atendida no caminho do atendimento do NHS. A RMC de perfusão sob estresse tem valor diagnóstico potencial para doenças microvasculares, mas é incerto se pode discriminar endotipos clínicos em uma população relativamente não selecionada de pacientes na prática diária. Além disso, o acesso à CMR de perfusão sob estresse varia amplamente, principalmente porque faltam evidências de estudos randomizados que apoiem os benefícios clínicos e econômicos de uma abordagem guiada por CMR. O CorCMR é um estudo de estratégia clínica projetado para abordar essa lacuna de evidências.

Hipótese:

Em pacientes com angina nos quais a doença obstrutiva nas artérias coronárias epicárdicas foi descartada pela angiografia coronária ± FFR, a RMC de perfusão sob estresse reclassificará o diagnóstico, levando a mudanças no tratamento (iniciar ou interromper a terapia), melhorias na saúde e nos resultados econômicos, bem como em comparação com o tratamento padrão baseado em decisões (CMR não divulgado).

Projeto:

Propomos que um estudo observacional de diagnóstico envolvendo RMC de estresse fornecerá informações sobre a prevalência de doença microvascular em uma população com sintomas anginosos potencialmente atribuíveis à isquemia miocárdica sem artérias coronárias obstrutivas (INOCA). Cada diagnóstico está vinculado a um plano de tratamento direcionado por diretrizes. O valor potencial dessa estratégia só pode ser confirmado se estiver associado a benefícios para o paciente, e é por isso que propomos um estudo aninhado, randomizado, controlado e duplo-cego de divulgação rotineira de estresse perfusão CMR vs. manejo guiado por angiografia

Métodos:

Serão convidados a participar pacientes submetidos à coronariografia invasiva para investigação de angina conhecida ou suspeita e que não apresentem cardiopatia estrutural ou problema de saúde sistêmico que explique esses sintomas. O consentimento informado por escrito é necessário para a participação. A elegibilidade é ainda confirmada no momento do angiograma coronário pela exclusão de doença arterial coronariana obstrutiva (estenose > 70% em um único segmento ou 50 - 70% em 2 segmentos adjacentes em uma artéria > 2,5 mm ou FFR ≤ 0,80). ). Os sintomas de angina serão confirmados pelo preenchimento de questionários validados e os pacientes serão convidados a comparecer para uma RMC de perfusão de estresse dentro de 3 meses do angiograma coronário original.

Na chegada para o CMR, os pacientes serão randomizados (1:1) para o grupo de intervenção (CMR guiado, resultados divulgados) ou grupo de controle cego (CMR realizado, mas resultados não divulgados, padrão de atendimento).

Os participantes do estudo serão cegos para o grupo de tratamento. Os médicos responsáveis ​​pelos cuidados contínuos também serão cegados. O projeto é, portanto, 'duplo-cego'. Após a RMC, os pacientes e médicos serão informados sobre o diagnóstico (endótipo), mas não o grupo randomizado. O endotipo será informado pelo CMR no grupo de intervenção, mas não no grupo controle (resultados do CMR não divulgados, guiados por angiografia). A terapia médica e as medidas de estilo de vida estão ligadas ao endotipo e informadas pelas diretrizes da prática contemporânea. Portanto, o cuidado médico orientado por diretrizes ideais de acordo com o endotipo deve ser o mesmo, independentemente da alocação do grupo.

O tamanho da amostra é de 280 participantes randomizados. A duração mínima do acompanhamento é de 12 meses a partir do recrutamento do último participante. O acompanhamento continuará a longo prazo, incluindo, sempre que possível, a vinculação de registros eletrônicos de casos.

O resultado primário do estudo diagnóstico é a reclassificação do diagnóstico inicial com base nos achados da ressonância magnética cardíaca. O resultado primário do estudo randomizado aninhado é a mudança dentro do assunto em 6 meses a partir da linha de base para os domínios do Questionário de Angina de Seattle.

Os resultados secundários incluem outras medidas de resultados relatados pelo paciente (PROMS) para descrever outros aspectos da saúde e bem-estar. Estes incluem EQ-5D-5L, percepção da doença (Brief IPQ), satisfação com o tratamento (TSQM), Duke Activity Status Index (DASI), o formulário curto do Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ-SF) e um questionário de dor.

Há evidências preliminares de que a doença de pequenos vasos pode ser um problema sistêmico que afeta diferentes órgãos. Não se sabe se a doença de pequenos vasos no coração pode estar associada a doença de pequenos vasos no cérebro ou na retina. No estudo piloto CorMicA, estudos de pequenos vasos isolados de biópsias encontraram evidências de disfunção endotelial e aumento da capacidade de resposta dos vasos sanguíneos a peptídeos indutores de constrição de ocorrência natural, como endotelina e tromboxano. Por essas razões, planejamos subestudos coração-cérebro-retina e vasculares periféricos.