Prova di risonanza magnetica cardiaca (CorCMR) per angina microvascolare coronarica (CorCMR)

Sfondo:

Ci sono circa 2 milioni di uomini e donne che vivono con l'angina nel Regno Unito. Nel 2014 sono stati eseguiti circa 247.000 angiogrammi coronarici, principalmente per l'indagine su angina nota o sospetta. Tuttavia, la CAD ostruttiva viene rilevata solo in 1 paziente su 2. La spiegazione delle cause del dolore toracico spesso non è chiara. L'angina microvascolare o vasospastica può essere una spiegazione.

I test aggiuntivi della funzione coronarica per diagnosticare questi problemi sono usati raramente durante l'angiografia coronarica nel NHS, il che significa che la gestione del paziente può essere empirica ed eterogenea. La mancanza di adozione di questi nuovi test nel NHS riflette le principali lacune nelle prove cliniche. Sono queste lacune, insieme alla crescente adozione dell'imaging anatomico dell'arteria coronaria con angiografia coronarica TC (CTCA), che stimolano questa ricerca. In recenti ampi studi clinici, è stato dimostrato che l'angiografia coronarica TC non riduce il tasso di angiografia invasiva. Infatti, rispetto alle cure standard basate sullo stress test, il CTCA è associato a un minore miglioramento dei sintomi anginosi e della qualità della vita (ID PUBMED: 28246175). I test anatomici, come il CTCA e l'angiografia invasiva, non forniscono informazioni sul flusso sanguigno miocardico. Nuove prove che affrontano queste lacune potrebbero informare lo sviluppo della terapia e le prove future.

Le attuali lacune nelle prove e nelle linee guida indicano un problema di bisogni insoddisfatti nel percorso di assistenza del SSN. La CMR per perfusione da stress ha un potenziale valore diagnostico per le malattie microvascolari, ma non è chiaro se possa discriminare gli endotipi clinici in una popolazione relativamente non selezionata di pazienti nella pratica quotidiana. Inoltre, l'accesso alla CMR per la perfusione da stress varia ampiamente, anche perché mancano prove da studi randomizzati a sostegno dei vantaggi clinici ed economici di un approccio guidato dalla CMR. CorCMR è uno studio di strategia clinica progettato per colmare questa lacuna di prove.

Ipotesi:

Nei pazienti con angina nei quali è stata esclusa una malattia ostruttiva delle arterie coronarie epicardiche mediante angiografia coronarica ± FFR, la CMR per perfusione da stress riclassificherà la diagnosi portando a cambiamenti nel trattamento (avvio o interruzione della terapia), miglioramenti della salute e risultati economici, come rispetto alle cure standard basate su decisioni (CMR non divulgato).

Progetto:

Proponiamo che uno studio diagnostico osservazionale che coinvolge la CMR da stress fornisca informazioni sulla prevalenza della malattia microvascolare in una popolazione con sintomi anginosi potenzialmente attribuibili a ischemia miocardica senza arterie coronarie ostruttive (INOCA). Ogni diagnosi è collegata a un piano di trattamento orientato alle linee guida. Il valore potenziale di questa strategia può essere confermato solo se associato a benefici per il paziente, motivo per cui proponiamo uno studio annidato, randomizzato, controllato, in doppio cieco di divulgazione di routine di stress perfusion CMR vs. gestione guidata dall'angiografia

Metodi:

Saranno invitati a partecipare i pazienti sottoposti ad angiografia coronarica invasiva per l'indagine di angina nota o sospetta e che non hanno né una cardiopatia strutturale né un problema di salute sistemico che spiegherebbe tali sintomi. Per la partecipazione è richiesto il consenso informato scritto. L'idoneità è ulteriormente confermata al momento dell'angiografia coronarica per esclusione della malattia coronarica ostruttiva (stenosi >70% in un singolo segmento o 50-70% in 2 segmenti adiacenti in un'arteria >2,5 mm o FFR ≤0,80) (CAD ). I sintomi dell'angina saranno confermati dal completamento di questionari convalidati e i pazienti saranno invitati a partecipare a un CMR di perfusione da stress entro 3 mesi dall'angiogramma coronarico originale.

All'arrivo per la CMR, i pazienti saranno randomizzati (1:1) al gruppo di intervento (CMR guidato, risultati divulgati) o gruppo di controllo in cieco (CMR intrapreso ma risultati non divulgati, standard di cura).

I partecipanti allo studio saranno accecati dal gruppo di trattamento. Anche i medici responsabili delle cure continue saranno ciechi. Il design è quindi 'doppio cieco'. Dopo il CMR, i pazienti e i medici saranno informati della diagnosi (endotipo) ma non del gruppo randomizzato. L'endotipo sarà informato dal CMR nel gruppo di intervento ma non nel gruppo di controllo (risultati CMR non divulgati, guidati dall'angiografia). La terapia medica e le misure dello stile di vita sono collegate all'endotipo e informate dalle linee guida della pratica contemporanea. Pertanto, l'assistenza medica ottimale orientata alle linee guida in base all'endotipo dovrebbe essere la stessa, indipendentemente dall'allocazione del gruppo.

La dimensione del campione è di 280 partecipanti randomizzati. La durata minima del follow-up è di 12 mesi dall'assunzione dell'ultimo partecipante. Il follow-up continuerà a lungo termine includendo, ove possibile, il collegamento elettronico dei record dei casi.

L'esito primario dello studio diagnostico è la riclassificazione della diagnosi iniziale sulla base dei risultati della risonanza magnetica cardiaca. L'esito primario dello studio randomizzato nidificato è il cambiamento all'interno del soggetto a 6 mesi dal basale per i domini del Seattle Angina Questionnaire.

Gli esiti secondari includono altre misure di esito riferito dal paziente (PROMS) per descrivere altri aspetti della salute e del benessere. Questi includono EQ-5D-5L, Percezione della malattia (Brief IPQ), Soddisfazione del trattamento (TSQM), Duke Activity Status Index (DASI), Questionario internazionale sull'attività fisica (IPAQ-SF) e un questionario sul dolore.

Ci sono prove preliminari che la malattia dei piccoli vasi può essere un problema sistemico che colpisce diversi organi. Non è noto se la malattia dei piccoli vasi nel cuore possa associarsi alla malattia dei piccoli vasi nel cervello o nella retina. Nello studio pilota CorMicA, gli studi sui piccoli vasi isolati dalle biopsie hanno trovato prove di disfunzione endoteliale e una maggiore reattività dei vasi sanguigni ai peptidi naturali che inducono costrizione come l'endotelina e il trombossano. Per questi motivi, pianifichiamo sottostudi cuore-cervello-retina e vascolari periferici.