Próba obrazowania metodą rezonansu magnetycznego serca (CorCMR) w dławicy wieńcowej (CorCMR)

Tło:

W Wielkiej Brytanii z dusznicą bolesną żyje około 2 milionów mężczyzn i kobiet. W 2014 roku wykonano około 247 000 koronarografii, głównie w celu zbadania rozpoznanej lub podejrzewanej dławicy piersiowej. Jednak obturacyjna CAD jest wykrywana tylko u 1 na 2 pacjentów. Wyjaśnienie przyczyny (przyczyn) bólu w klatce piersiowej jest często niejasne. Jednym z wyjaśnień może być dławica mikronaczyniowa lub naczynioskurczowa.

Badania uzupełniające funkcji tętnic wieńcowych w celu rozpoznania tych problemów są rzadko stosowane podczas koronarografii w NHS, co oznacza, że ​​postępowanie z pacjentem może być empiryczne i heterogeniczne. Brak przyjęcia tych nowych testów w NHS odzwierciedla kluczowe luki w dowodach klinicznych. To właśnie te luki, w połączeniu z rosnącym przyjęciem anatomicznego obrazowania tętnic wieńcowych za pomocą koronarografii CT (CTCA), stymulują te badania. W ostatnich dużych badaniach klinicznych wykazano, że koronarografia CT nie zmniejsza częstości inwazyjnej angiografii. W rzeczywistości, w porównaniu ze standardową opieką opartą na testach wysiłkowych, CTCA wiąże się z mniejszą poprawą objawów dusznicy bolesnej i jakości życia (PUBMED ID: 28246175). Badania anatomiczne, takie jak CTCA i angiografia inwazyjna, nie dostarczają informacji na temat przepływu krwi w mięśniu sercowym. Nowe dowody, które usuwają te luki, mogą przyczynić się do rozwoju terapii i przyszłych badań.

Obecne luki w dowodach i wytycznych wskazują na problem niezaspokojonych potrzeb w ścieżce opieki NHS. Perfuzja wysiłkowa CMR ma potencjalną wartość diagnostyczną w przypadku chorób mikrokrążenia, ale nie jest pewne, czy może rozróżnić kliniczne endotypy w stosunkowo niewyselekcjonowanej populacji pacjentów w codziennej praktyce. Co więcej, dostęp do CMR perfuzji wysiłkowej jest bardzo zróżnicowany, między innymi dlatego, że brakuje dowodów z randomizowanych badań potwierdzających korzyści kliniczne i ekonomiczne wynikające z podejścia opartego na CMR. CorCMR to badanie strategii klinicznej, które ma na celu uzupełnienie tej luki w dowodach.

Hipoteza:

U pacjentów z dusznicą bolesną, u których angiografia nasierdziowa wykluczyła chorobę wieńcową ± FFR, wysiłkowa perfuzja CMR pozwoli na reklasyfikację rozpoznania prowadzącą do zmiany leczenia (rozpoczęcie lub przerwanie leczenia), poprawy stanu zdrowia i wyników ekonomicznych, jak również w porównaniu ze standardową opieką opartą na decyzjach (CMR nie ujawniono).

Projekt:

Proponujemy, aby obserwacyjne, diagnostyczne badanie obejmujące CMR wysiłkowe dostarczyło informacji na temat częstości występowania choroby mikrokrążenia w populacji z objawami dusznicy bolesnej, które potencjalnie można przypisać niedokrwieniu mięśnia sercowego bez zwężenia tętnic wieńcowych (INOCA). Każda diagnoza jest powiązana z planem leczenia opartym na wytycznych. Potencjalną wartość tej strategii można potwierdzić tylko wtedy, gdy wiąże się ona z korzyściami dla pacjenta, dlatego proponujemy zagnieżdżoną, randomizowaną, kontrolowaną, podwójnie ślepą próbę rutynowego ujawnienia perfuzja wysiłkowa CMR a postępowanie pod kontrolą angiografii

Metody:

Pacjenci poddawani inwazyjnej angiografii wieńcowej w celu zbadania rozpoznanej lub podejrzewanej dusznicy bolesnej, którzy nie mają strukturalnej choroby serca ani ogólnoustrojowego problemu zdrowotnego, który wyjaśniałby te objawy, zostaną zaproszeni do udziału. Do udziału wymagana jest pisemna świadoma zgoda. Kwalifikacja jest dodatkowo potwierdzana w czasie wykonywania koronarografii przez wykluczenie obturacyjnej (zwężenie >70% w jednym segmencie lub 50-70% w 2 sąsiednich odcinkach w tętnicy >2,5 mm lub FFR ≤0,80) choroby wieńcowej (CAD ). Objawy dusznicy bolesnej zostaną potwierdzone poprzez wypełnienie zatwierdzonych kwestionariuszy, a pacjenci zostaną zaproszeni na CMR perfuzji wysiłkowej w ciągu 3 miesięcy od pierwotnego koronarografii.

Po przybyciu na CMR pacjenci zostaną losowo przydzieleni (1:1) do grupy interwencyjnej (pod kontrolą CMR, ujawnione wyniki) lub zaślepionej grupy kontrolnej (CMR przeprowadzona, ale wyniki nie ujawnione, standardowa opieka).

Uczestnicy badania zostaną zaślepieni na grupę leczoną. Lekarze odpowiedzialni za bieżącą opiekę również zostaną zaślepieni. Projekt jest zatem „podwójnie ślepy”. Po CMR pacjenci i klinicyści zostaną poinformowani o rozpoznaniu (endotypie), ale nie o grupie zrandomizowanej. Endotyp zostanie poinformowany przez CMR w grupie interwencyjnej, ale nie w grupie kontrolnej (wyniki CMR nie zostały ujawnione, pod kontrolą angiografii). Terapia medyczna i środki dotyczące stylu życia są powiązane z endotypem i oparte na wytycznych współczesnej praktyki. Dlatego optymalna opieka medyczna oparta na wytycznych zgodnie z endotypem ma być taka sama, niezależnie od przydziału do grupy.

Wielkość próby to 280 losowo dobranych uczestników. Minimalny okres obserwacji wynosi 12 miesięcy od ostatniej rekrutacji uczestników. Działania następcze będą kontynuowane w dłuższej perspektywie, w tym, w miarę możliwości, elektroniczne powiązanie dokumentacji sprawy.

Podstawowym wynikiem badania diagnostycznego jest reklasyfikacja wstępnego rozpoznania na podstawie wyników badania MRI serca. Podstawowym wynikiem zagnieżdżonego randomizowanego badania jest zmiana wewnątrzobiektowa po 6 miesiącach od wartości początkowej dla domen kwestionariusza Seattle Angina.

Wyniki drugorzędne obejmują inne miary wyników zgłaszane przez pacjentów (PROMS) w celu opisania innych aspektów zdrowia i dobrego samopoczucia. Obejmują one EQ-5D-5L, postrzeganie choroby (krótkie IPQ), zadowolenie z leczenia (TSQM), wskaźnik stanu aktywności Duke'a (DASI), krótki formularz Międzynarodowego kwestionariusza aktywności fizycznej (IPAQ-SF) oraz kwestionariusz dotyczący bólu.

Istnieją wstępne dowody na to, że choroba małych naczyń może być problemem ogólnoustrojowym wpływającym na różne narządy. Nie wiadomo, czy choroba małych naczyń w sercu może wiązać się z chorobą małych naczyń w mózgu lub siatkówce. W badaniu pilotażowym CorMicA badania małych naczyń wyizolowanych z biopsji wykazały dysfunkcję śródbłonka i zwiększoną reakcję naczyń krwionośnych na naturalnie występujące peptydy wywołujące zwężenie, takie jak endotelina i tromboksan. Z tych powodów planujemy badania podrzędne serce-mózg-siatkówka i naczynia obwodowe.