Coronary Microvascular angina Cardiac Magnetic Resonance Imaging (CorCMR) försök (CorCMR)

Bakgrund:

Det finns cirka 2 miljoner män och kvinnor som lever med angina i Storbritannien. Under 2014 gjordes ~247 000 koronarangiogram, mestadels för utredning av känd eller misstänkt angina. Obstruktiv CAD upptäcks dock hos endast 1 av 2 patienter. Förklaringen till orsaken/orsakerna till bröstsmärtan är ofta oklar. Mikrovaskulär eller vasospastisk angina kan vara en förklaring.

Tilläggstester av kranskärlsfunktion för att diagnostisera dessa problem används sällan under kranskärlsangiografi inom NHS, vilket innebär att patienthanteringen kan vara empirisk och heterogen. Bristen på adoption av dessa nya tester i NHS återspeglar viktiga luckor i det kliniska beviset. Det är dessa luckor, tillsammans med den ökande användningen av anatomisk kranskärlsavbildning med CT-koronarangiografi (CTCA), som stimulerar denna forskning. I de senaste stora kliniska prövningarna har CT koronar angiografi inte visat sig minska frekvensen av invasiv angiografi. I själva verket, jämfört med standardvård baserad på stresstester, är CTCA associerad med mindre förbättring av kärlkrampsymtom och livskvalitet (PUBMED ID: 28246175). Anatomiska tester, såsom CTCA och invasiv angiografi, ger ingen information om myokardiellt blodflöde. Nya bevis som åtgärdar dessa luckor kan informera om terapiutveckling och framtida prövningar.

Aktuella luckor i bevis och riktlinjer pekar på ett problem med ouppfyllda behov i NHS-vårdvägen. Stressperfusion CMR har ett potentiellt diagnostiskt värde för mikrovaskulär sjukdom, men om det kan särskilja kliniska endotyper i en relativt oselekterad patientpopulation i daglig praktik är osäkert. Vidare varierar tillgången till stressperfusions-CMR mycket, inte minst eftersom bevis från randomiserade studier som stöder kliniska och ekonomiska fördelar med en CMR-vägledd metod saknas. CorCMR är en klinisk strategistudie som är utformad för att åtgärda denna evidensgap.

Hypotes:

Hos patienter med angina hos vilka obstruktiv sjukdom i epikardiella kranskärl har uteslutits av kranskärlsangiografi ± FFR, kommer stressperfusion CMR att omklassificera diagnosen vilket leder till förändringar i behandlingen (starta eller stoppa behandlingen), förbättringar i hälsa och ekonomiska resultat, som jämfört med beslutsbaserad standardvård (CMR avslöjas ej).

Design:

Vi föreslår att en observationell, diagnostisk studie som involverar stress-CMR kommer att ge information om prevalensen av mikrovaskulär sjukdom i en population med kärlkrampsymtom som potentiellt kan hänföras till myokardischemi utan obstruktiva kranskärl (INOCA). Varje diagnos är kopplad till en riktlinjestyrd behandlingsplan. Det potentiella värdet av denna strategi kan endast bekräftas om den är förknippad med patientnytta, vilket är anledningen till att vi föreslår en kapslad, randomiserad, kontrollerad, dubbelblind studie av rutinmässig avslöjande av stressperfusion CMR vs. angiografistyrd hantering

Metoder:

Patienter som genomgår invasiv koronarangiografi för utredning av känd eller misstänkt angina och som inte har vare sig strukturell hjärtsjukdom eller ett systemiskt hälsoproblem som skulle kunna förklara dessa symtom kommer att bjudas in att delta. Skriftligt informerat samtycke krävs för deltagande. Kvalificering bekräftas ytterligare vid tidpunkten för koronarangiogrammet genom uteslutning av obstruktiv (stenos >70 % i ett enda segment eller 50 - 70 % i 2 intilliggande segment i en artär >2,5 mm, eller FFR ≤0,80) kranskärlssjukdom (CAD) ). Anginasymtom kommer att bekräftas genom att validerade frågeformulär fylls i och patienter kommer att bjudas in för en stressperfusions-CMR inom 3 månader efter det ursprungliga kranskärlsangiogrammet.

Vid ankomsten till CMR kommer patienter att randomiseras (1:1) till antingen interventionsgruppen (CMR-guidad, resultat avslöjade) eller blindad kontrollgrupp (CMR genomförd men resultat ej avslöjade, standardvård).

Provdeltagare kommer att bli blinda för behandlingsgruppen. De läkare som ansvarar för den pågående vården kommer också att bli blinda. Designen är därför "dubbelblind". Efter CMR kommer patienter och läkare att informeras om diagnosen (endotyp) men inte den randomiserade gruppen. Endotypen kommer att informeras av CMR i interventionsgruppen men inte i kontrollgruppen (CMR-resultat avslöjas inte, angiografistyrda). Medicinsk terapi och livsstilsåtgärder är kopplade till endotypen och informeras av samtida riktlinjer för praxis. Därför är den optimala riktlinjestyrda sjukvården enligt endotypen tänkt att vara densamma, oavsett gruppindelning.

Urvalsstorleken är 280 randomiserade deltagare. Minsta uppföljningstid är 12 månader från den senaste deltagarrekryteringen. Uppföljningen kommer att fortsätta på längre sikt inklusive, där så är möjligt, elektronisk ärendekoppling.

Det primära resultatet av den diagnostiska studien är omklassificeringen av den initiala diagnosen baserat på fynd från hjärt-MR-undersökningen. Det primära resultatet av den kapslade randomiserade studien är förändringen inom ämnet 6 månader från baslinjen för domänerna i Seattle Angina Questionnaire.

Sekundära utfall inkluderar andra Patient Reported Outcome Measures (PROMS) för att beskriva andra aspekter av hälsa och välbefinnande. Dessa inkluderar EQ-5D-5L, Illness perception (Brief IPQ), Treatment Satisfaction (TSQM), Duke Activity Status Index (DASI), International Physical Activity Questionnaire (IPAQ-SF) kortform och ett smärtformulär.

Det finns preliminära bevis för att småkärlsjukdom kan vara ett systemiskt problem som påverkar olika organ. Huruvida småkärlsjukdom i hjärtat kan associeras med småkärlsjukdom i hjärnan eller näthinnan är okänt. I CorMicA-pilotstudien fann studier av små kärl isolerade från biopsier tecken på endotelial dysfunktion och ökad känslighet hos blodkärlen för naturligt förekommande, sammandragningsinducerande peptider som endotelin och tromboxan. Av dessa skäl planerar vi hjärt-hjärna-näthinna och perifera vaskulära substudier.