Coronaire Microvasculaire Angina Cardiale Magnetic Resonance Imaging (CorCMR) Trial (CorCMR)

Achtergrond:

Er leven ongeveer 2 miljoen mannen en vrouwen met angina pectoris in het VK. In 2014 werden er ~ 247.000 coronaire angiogrammen uitgevoerd, meestal voor het onderzoek van bekende of vermoede angina pectoris. Obstructieve CAD wordt echter bij slechts 1 op de 2 patiënten gedetecteerd. De verklaring voor de oorzaak(en) van de pijn op de borst is vaak onduidelijk. Microvasculaire of vasospastische angina kan een verklaring zijn.

Aanvullende tests van de kransslagaderfunctie om deze problemen te diagnosticeren, worden zelden gebruikt tijdens coronaire angiografie in de NHS, wat betekent dat het patiëntenbeheer empirisch en heterogeen kan zijn. Het gebrek aan acceptatie van deze nieuwe tests in de NHS weerspiegelt belangrijke hiaten in het klinische bewijs. Het zijn deze lacunes, in combinatie met de toenemende acceptatie van anatomische beeldvorming van de kransslagader met CT-coronaire angiografie (CTCA), die dit onderzoek stimuleren. In recente grote klinische onderzoeken is aangetoond dat CT-coronaire angiografie de snelheid van invasieve angiografie niet vermindert. In feite wordt CTCA, in vergelijking met standaardzorg op basis van stresstests, geassocieerd met minder verbetering van de anginasymptomen en de kwaliteit van leven (PUBMED ID: 28246175). Anatomische tests, zoals CTCA en invasieve angiografie, geven geen informatie over de myocardiale bloedstroom. Nieuw bewijs dat deze lacunes aanpakt, kan de ontwikkeling van therapieën en toekomstige onderzoeken ondersteunen.

De huidige hiaten in bewijsmateriaal en richtlijnen wijzen op een probleem van onvervulde behoefte in het NHS-zorgtraject. Stressperfusie CMR heeft potentiële diagnostische waarde voor microvasculaire aandoeningen, maar of het in de dagelijkse praktijk klinische endotypes kan onderscheiden in een relatief ongeselecteerde patiëntenpopulatie, is onzeker. Verder varieert de toegang tot stressperfusie-CMR sterk, niet in de laatste plaats omdat er geen bewijs is van gerandomiseerde onderzoeken die de klinische en economische voordelen van een CMR-geleide aanpak ondersteunen. CorCMR is een klinische strategiestudie die is ontworpen om deze leemte in bewijs aan te pakken.

Hypothese:

Bij patiënten met angina pectoris bij wie obstructieve ziekte in de epicardiale kransslagaders is uitgesloten door coronaire angiografie ± FFR, zal stressperfusie-CMR de diagnose opnieuw classificeren, wat leidt tot veranderingen in de behandeling (start of stop therapie), verbeteringen in gezondheid en economische resultaten, zoals in vergelijking met op beslissingen gebaseerde standaardzorg (CMR niet openbaar gemaakt).

Ontwerp:

Wij stellen voor dat een observationele, diagnostische studie met stress-CMR informatie zal opleveren over de prevalentie van microvasculaire aandoeningen in een populatie met angineuze symptomen die mogelijk kunnen worden toegeschreven aan myocardischemie zonder obstructieve kransslagaders (INOCA). Elke diagnose is gekoppeld aan een op richtlijnen gericht behandelplan. De potentiële waarde van deze strategie kan alleen worden bevestigd als deze wordt geassocieerd met voordelen voor de patiënt. stressperfusie CMR vs. angiografie-geleid management

methoden:

Patiënten die een invasieve coronaire angiografie ondergaan voor onderzoek naar bekende of vermoede angina pectoris en die geen structurele hartziekte of een systemisch gezondheidsprobleem hebben dat deze symptomen zou kunnen verklaren, zullen worden uitgenodigd om deel te nemen. Voor deelname is schriftelijke geïnformeerde toestemming vereist. Geschiktheid wordt verder bevestigd op het moment van het coronaire angiogram door uitsluiting van obstructieve (stenose > 70% in een enkel segment of 50 - 70% in 2 aangrenzende segmenten in een slagader > 2,5 mm, of FFR ≤ 0,80) coronaire hartziekte (CAD ). Angina-symptomen zullen worden bevestigd door het invullen van gevalideerde vragenlijsten en patiënten zullen worden uitgenodigd voor een stressperfusie-CMR binnen 3 maanden na het oorspronkelijke coronaire angiogram.

Bij aankomst voor de CMR worden patiënten gerandomiseerd (1:1) naar de interventiegroep (CMR begeleid, resultaten bekendgemaakt) of geblindeerde controlegroep (CMR uitgevoerd maar resultaten niet bekendgemaakt, zorgstandaard).

Proefdeelnemers worden geblindeerd voor de behandelingsgroep. De clinici die verantwoordelijk zijn voor de lopende zorg zullen ook worden geblindeerd. Het ontwerp is dan ook 'dubbelblind'. Na de CMR worden patiënten en clinici geïnformeerd over de diagnose (endotype), maar niet over de gerandomiseerde groep. Het endotype wordt geïnformeerd door de CMR in de interventiegroep, maar niet in de controlegroep (CMR-resultaten niet bekendgemaakt, geleid door angiografie). Medische therapie en leefstijlmaatregelen zijn gekoppeld aan het endotype en geïnformeerd door hedendaagse praktijkrichtlijnen. Optimale richtlijngerichte medische zorg volgens het endotype moet daarom hetzelfde zijn, ongeacht de groepsindeling.

De steekproefomvang is 280 gerandomiseerde deelnemers. De minimale follow-upduur is 12 maanden vanaf de laatste werving van deelnemers. De follow-up zal op langere termijn worden voortgezet, inclusief, waar haalbaar, elektronische koppeling van dossiers.

Het primaire resultaat van het diagnostisch onderzoek is de herclassificatie van de initiële diagnose op basis van bevindingen van de cardiale MRI-scan. Het primaire resultaat van de geneste gerandomiseerde studie is de verandering binnen de proefpersoon na 6 maanden vanaf de basislijn voor de domeinen van de Seattle Angina Questionnaire.

Secundaire uitkomsten omvatten andere Patient Reported Outcome Measures (PROMS) om andere aspecten van gezondheid en welzijn te beschrijven. Deze omvatten EQ-5D-5L, ziekteperceptie (Brief IPQ), behandelingstevredenheid (TSQM), Duke Activity Status Index (DASI), de korte vorm van de International Physical Activity Questionnaire (IPAQ-SF) en een pijnvragenlijst.

Er is voorlopig bewijs dat ziekte van kleine bloedvaten een systemisch probleem kan zijn dat verschillende organen aantast. Of de ziekte van de kleine bloedvaten in het hart verband houdt met de ziekte van de kleine bloedvaten in de hersenen of het netvlies, is niet bekend. In de CorMicA-pilootstudie vonden studies van kleine vaten geïsoleerd uit biopsieën bewijs van endotheliale disfunctie en verhoogde gevoeligheid van de bloedvaten voor natuurlijk voorkomende, vernauwing-inducerende peptiden zoals endotheline en tromboxaan. Om deze redenen plannen we hart-hersen-retina en perifere vasculaire deelonderzoeken.