Koronar mikrovaskulær angina hjertemagnetisk resonansbilleddannelse (CorCMR) forsøg (CorCMR)

Baggrund:

Der er cirka 2 millioner mænd og kvinder, der lever med angina i Storbritannien. I 2014 blev der udført ~247.000 koronare angiogrammer, hovedsageligt til undersøgelse af kendt eller mistænkt angina. Imidlertid påvises obstruktiv CAD hos kun 1 ud af 2 patienter. Forklaringen på årsagen(e) til brystsmertene er ofte uklare. Mikrovaskulær eller vasospastisk angina kan være en forklaring.

Supplerende test af koronararteriefunktion til at diagnosticere disse problemer bruges sjældent under koronar angiografi i NHS, hvilket betyder, at patientbehandlingen kan være empirisk og heterogen. Manglen på vedtagelse af disse nye tests i NHS afspejler vigtige huller i den kliniske evidens. Det er disse huller, kombineret med den stigende anvendelse af anatomisk koronararteriebilleddannelse med CT koronar angiografi (CTCA), som stimulerer denne forskning. I de seneste store kliniske forsøg har CT koronar angiografi vist sig ikke at reducere frekvensen af ​​invasiv angiografi. Faktisk, sammenlignet med standardbehandling baseret på stresstest, er CTCA forbundet med mindre forbedring af anginasymptomer og i livskvalitet (PUBMED ID: 28246175). Anatomiske tests, såsom CTCA og invasiv angiografi, giver ikke oplysninger om myokardieblodgennemstrømning. Nye beviser, der adresserer disse huller, kan være med til at informere om terapiudvikling og fremtidige forsøg.

Aktuelle huller i evidens og retningslinjer peger på et problem med udækkede behov i NHS-plejeforløbet. Stressperfusion CMR har potentiel diagnostisk værdi for mikrovaskulær sygdom, men hvorvidt det kan diskriminere kliniske endotyper i en relativt uselekteret population af patienter i daglig praksis, er usikkert. Yderligere varierer adgangen til stressperfusion CMR meget, ikke mindst fordi evidens fra randomiserede forsøg, der understøtter kliniske og økonomiske fordele ved en CMR-guidet tilgang, mangler. CorCMR er et klinisk strategiforsøg, der er designet til at afhjælpe dette evidensgab.

Hypotese:

Hos patienter med angina, hvor obstruktiv sygdom i epikardiale kranspulsårer er blevet udelukket ved koronar angiografi ± FFR, vil stressperfusion CMR omklassificere diagnosen, hvilket fører til ændringer i behandlingen (start eller stop terapi), forbedringer i helbred og økonomiske resultater, som sammenlignet med beslutningsbaseret standardpleje (CMR ikke oplyst).

Design:

Vi foreslår, at en observationel, diagnostisk undersøgelse, der involverer stress CMR, vil give information om forekomsten af ​​mikrovaskulær sygdom i en population med anginasymptomer, der potentielt kan tilskrives myokardieiskæmi uden obstruktive koronararterier (INOCA). Hver diagnose er knyttet til en guideline-styret behandlingsplan. Den potentielle værdi af denne strategi kan kun bekræftes, hvis den er forbundet med patientfordele, hvorfor vi foreslår et indlejret, randomiseret, kontrolleret, dobbeltblindet forsøg med rutinemæssig afsløring af stress perfusion CMR vs. angiografi-guidet håndtering

Metoder:

Patienter, der gennemgår invasiv koronar angiografi til undersøgelse af kendt eller mistænkt angina, og som ikke har hverken strukturel hjertesygdom eller et systemisk helbredsproblem, der kan forklare disse symptomer, vil blive inviteret til at deltage. Der kræves skriftligt informeret samtykke for deltagelse. Berettigelse bekræftes yderligere på tidspunktet for koronarangiogrammet ved udelukkelse af obstruktiv (stenose >70 % i et enkelt segment eller 50 - 70 % i 2 tilstødende segmenter i en arterie >2,5 mm eller FFR ≤ 0,80) koronararteriesygdom (CAD) ). Anginasymptomer vil blive bekræftet ved udfyldelse af validerede spørgeskemaer, og patienter vil blive inviteret til at deltage i en stressperfusion CMR inden for 3 måneder efter det oprindelige koronar angiogram.

Ved ankomsten til CMR vil patienter blive randomiseret (1:1) til enten interventionsgruppen (CMR-guidet, resultater afsløret) eller blindede kontrolgruppe (CMR udført, men resultater ikke oplyst, standardbehandling).

Forsøgsdeltagere vil blive blindet for behandlingsgruppen. De klinikere, der er ansvarlige for den løbende pleje, vil også blive blindet. Designet er derfor 'dobbeltblind'. Efter CMR vil patienter og klinikere blive informeret om diagnosen (endotype), men ikke den randomiserede gruppe. Endotypen vil blive informeret af CMR i interventionsgruppen, men ikke i kontrolgruppen (CMR-resultater ikke oplyst, angiografi-guidet). Medicinsk terapi og livsstilsforanstaltninger er knyttet til endotypen og informeret af nutidige praksisretningslinjer. Det er derfor hensigten, at optimal retningslinje-styret lægebehandling i henhold til endotypen skal være den samme, uanset gruppetildelingen.

Stikprøven er på 280 randomiserede deltagere. Minimum opfølgningsvarighed er 12 måneder fra sidste deltagerrekruttering. Opfølgningen vil fortsætte på længere sigt, herunder, hvor det er muligt, elektronisk sagsjournalkobling.

Det primære resultat af den diagnostiske undersøgelse er omklassificering af den indledende diagnose baseret på fund fra hjerte-MR-scanningen. Det primære resultat af det indlejrede randomiserede forsøg er ændringen inden for emnet 6 måneder fra baseline for domænerne i Seattle Angina Questionnaire.

Sekundære resultater omfatter andre Patient Reported Outcome Measures (PROMS) til at beskrive andre aspekter af sundhed og velvære. Disse omfatter EQ-5D-5L, Sygdomsopfattelse (Kort IPQ), Treatment Satisfaction (TSQM), Duke Activity Status Index (DASI), International Physical Activity Questionnaire (IPAQ-SF) kortform og et smertespørgeskema.

Der er foreløbige beviser for, at småkarsygdomme kan være et systemisk problem, der påvirker forskellige organer. Om småkarsygdomme i hjertet kan forbindes med småkarsygdomme i hjernen eller nethinden er ukendt. I CorMicA-pilotstudiet fandt undersøgelser af små kar isoleret fra biopsier tegn på endothelial dysfunktion og øget reaktionsevne af blodkarrene over for naturligt forekommende, konstriktionsinducerende peptider såsom endothelin og thromboxan. Af disse grunde planlægger vi hjerte-hjerne-nethinden og perifere vaskulære substudier.