冠状动脉微血管心绞痛心脏磁共振成像 (CorCMR) 试验 (CorCMR)

背景：

在英国，大约有 200 万男性和女性患有心绞痛。 2014 年，进行了约 247,000 次冠状动脉造影，主要用于调查已知或疑似心绞痛。 然而，只有二分之一的患者检测到阻塞性 CAD。 胸痛原因的解释通常不清楚。 微血管或血管痉挛性心绞痛可能是一种解释。

在 NHS 的冠状动脉造影期间很少使用冠状动脉功能的辅助测试来诊断这些问题，这意味着患者管理可能是经验性的和异质性的。 NHS 未采用这些新测试反映了临床证据中的关键差距。 正是这些差距，加上冠状动脉解剖成像与 CT 冠状动脉造影 (CTCA) 的日益普及，激发了这项研究。 在最近的大型临床试验中，CT 冠状动脉造影已被证明不会降低有创血管造影的速度。 事实上，与基于压力测试的标准护理相比，CTCA 与心绞痛症状和生活质量的改善较少相关（PUBMED ID：28246175）。 解剖学检查，如 CTCA 和侵入性血管造影，不能提供心肌血流的信息。 解决这些差距的新证据可能会为治疗的发展和未来的试验提供信息。

目前在证据和指南方面的差距表明 NHS 护理途径中存在未满足需求的问题。 负荷灌注 CMR 对微血管疾病具有潜在的诊断价值，但它是否可能在日常实践中区分相对未经选择的患者人群的临床内型尚不确定。 此外，压力灌注 CMR 的获取差异很大，尤其是因为缺乏支持 CMR 指导方法的临床和经济效益的随机试验证据。 CorCMR 是一项临床策略试验，旨在解决这一证据差距。

假设：

对于已通过冠状动脉造影术 ± FFR 排除心外膜冠状动脉阻塞性疾病的心绞痛患者，负荷灌注 CMR 将重新分类诊断，从而导致治疗的改变（开始或停止治疗）、健康和经济结果的改善，因为与基于决策的标准护理（CMR 未披露）相比。

设计：

我们建议一项涉及负荷 CMR 的观察性诊断研究将提供有关微血管疾病在可能归因于无阻塞性冠状动脉心肌缺血 (INOCA) 的心绞痛症状人群中的患病率的信息。 每个诊断都与指南指导的治疗计划相关联。只有与患者获益相关时，才能确认该策略的潜在价值，这就是为什么我们建议进行嵌套、随机、对照、双盲试验以常规披露负荷灌注 CMR 与血管造影引导管理

方法：

为调查已知或疑似心绞痛而接受侵入性冠状动脉造影术且既没有结构性心脏病也没有可以解释这些症状的全身性健康问题的患者将被邀请参加。 参与需要书面知情同意。 在进行冠状动脉造影时，通过排除阻塞性冠状动脉疾病（CAD，单段狭窄 >70% 或动脉 >2.5 毫米或 FFR ≤0.80 的 2 个相邻段狭窄 50-70%）进一步确认资格). 心绞痛症状将通过完成经过验证的问卷来确认，并且将邀请患者在原始冠状动脉造影后 3 个月内参加负荷灌注 CMR。

到达 CMR 后，患者将被随机分配 (1:1) 到干预组（CMR 指导，结果公开）或盲法对照组（CMR 进行但结果未公开，护理标准）组。

试验参与者将对治疗组不知情。 负责持续护理的临床医生也将被蒙蔽。 因此，该设计是“双盲”的。 在 CMR 之后，患者和临床医生将被告知诊断（内型），但不会告知随机分组。 干预组的 CMR 会告知内型，但对照组不会告知（CMR 结果未公开，血管造影指导）。 药物治疗和生活方式措施与内型有关，并由当代实践指南提供信息。 因此，无论组分配如何，根据内型的最佳指南指导医疗保健都是相同的。

样本量为 280 名随机参与者。 最短随访时间为最后一次参与者招募后 12 个月。 从长远来看，后续行动将继续进行，包括在可行的情况下建立电子病例记录链接。

诊断研究的主要结果是根据心脏 MRI 扫描结果对初始诊断进行重新分类。 嵌套随机试验的主要结果是 6 个月时西雅图心绞痛问卷领域自基线的受试者内变化。

次要结果包括其他患者报告的结果测量 (PROMS)，以描述健康和福祉的其他方面。 其中包括 EQ-5D-5L、疾病感知（Brief IPQ）、治疗满意度（TSQM）、杜克活动状态指数（DASI）、国际身体活动问卷（IPAQ-SF）简表和疼痛问卷。

有初步证据表明，小血管病可能是影响不同器官的全身性问题。 心脏中的小血管疾病是否与大脑或视网膜中的小血管疾病有关尚不清楚。 在 CorMicA 试点研究中，对从活组织检查中分离出的小血管进行的研究发现了内皮功能障碍和血管对自然产生的收缩诱导肽（如内皮素和血栓素）反应性增强的证据。 由于这些原因，我们计划进行心脑视网膜和外周血管子研究。