Studie zobrazení koronární mikrovaskulární anginy srdeční magnetickou rezonancí (CorCMR). (CorCMR)

Pozadí:

Ve Spojeném království žijí přibližně 2 miliony mužů a žen s anginou pectoris. V roce 2014 bylo provedeno ~ 247 000 koronárních angiogramů, většinou pro vyšetřování známé nebo suspektní anginy pectoris. Obstrukční CAD je však detekována pouze u 1 ze 2 pacientů. Vysvětlení příčiny (příčin) bolesti na hrudi je často nejasné. Mikrovaskulární nebo vazospastická angina pectoris může být jedním z vysvětlení.

Doplňkové testy funkce koronárních tepen k diagnostice těchto problémů se během koronární angiografie v NHS používají zřídka, což znamená, že léčba pacientů může být empirická a heterogenní. Nepřijetí těchto nových testů v NHS odráží klíčové mezery v klinických důkazech. Právě tyto mezery spolu s rostoucím zaváděním anatomického zobrazování koronárních tepen s CT koronární angiografií (CTCA) stimulují tento výzkum. V nedávných velkých klinických studiích bylo prokázáno, že CT koronarografie nesnižuje míru invazivní angiografie. Ve skutečnosti je CTCA ve srovnání se standardní péčí založenou na zátěžovém testování spojena s menším zlepšením anginózních symptomů a kvality života (PUBMED ID: 28246175). Anatomické testy, jako je CTCA a invazivní angiografie, neposkytují informace o průtoku krve myokardem. Nové důkazy, které řeší tyto mezery, by mohly být základem pro vývoj terapie a budoucí studie.

Současné mezery v důkazech a směrnicích poukazují na problém neuspokojené potřeby v rámci péče NHS. Stresová perfuzní CMR má potenciální diagnostickou hodnotu pro mikrovaskulární onemocnění, ale není jisté, zda může v každodenní praxi rozlišit klinické endotypy u relativně neselektované populace pacientů. Kromě toho se přístup ke stresové perfuzi CMR značně liší, v neposlední řadě proto, že chybí důkazy z randomizovaných studií podporujících klinické a ekonomické přínosy z přístupu řízeného CMR. CorCMR je klinická strategická studie, která je navržena tak, aby řešila tuto mezeru v důkazech.

Hypotéza:

U pacientů s anginou pectoris, u kterých byla koronarografií vyloučena obstrukční nemoc v epikardiálních koronárních tepnách ± FFR, stresová perfuze CMR reklasifikuje diagnózu vedoucí ke změnám v léčbě (zahájení nebo ukončení terapie), zlepšení zdravotních a ekonomických výsledků, as ve srovnání se standardní péčí založenou na rozhodnutí (CMR nezveřejněno).

Design:

Navrhujeme, aby observační, diagnostická studie zahrnující stresovou CMR poskytla informace o prevalenci mikrovaskulárního onemocnění v populaci s anginózními symptomy, které lze potenciálně připsat ischémii myokardu bez obstrukčních koronárních tepen (INOCA). Každá diagnóza je spojena s léčebným plánem zaměřeným na doporučení. Potenciální hodnotu této strategie lze potvrdit pouze tehdy, pokud je spojena s přínosy pro pacienta, a proto navrhujeme vnořenou, randomizovanou, kontrolovanou, dvojitě zaslepenou studii rutinního zveřejňování stresová perfuze CMR vs. management řízený angiografií

Metody:

K účasti budou pozváni pacienti podstupující invazivní koronarografii za účelem vyšetření známé nebo suspektní anginy pectoris, kteří nemají strukturální onemocnění srdce ani systémové zdravotní problémy, které by tyto symptomy vysvětlovaly. K účasti je nutný písemný informovaný souhlas. Způsobilost je dále potvrzena v době koronárního angiogramu vyloučením obstrukčního (stenóza > 70 % v jednom segmentu nebo 50 - 70 % ve 2 sousedních segmentech v tepně > 2,5 mm nebo FFR ≤ 0,80) onemocnění koronární arterie (CAD ). Symptomy anginy pectoris budou potvrzeny vyplněním validovaných dotazníků a pacienti budou pozváni k účasti na CMR zátěžové perfuze do 3 měsíců od původního koronárního angiogramu.

Po příjezdu na CMR budou pacienti randomizováni (1:1) buď do intervenční (CMR vedená, výsledky zveřejněny) nebo zaslepené kontrolní skupiny (CMR provedena, ale výsledky nejsou zveřejněny, standardní péče).

Účastníci studie budou zaslepeni do léčebné skupiny. Lékaři odpovědní za průběžnou péči budou rovněž zaslepeni. Konstrukce je tedy „dvojitě slepá“. Po CMR budou pacienti a lékaři informováni o diagnóze (endotypu), ale nikoli o randomizované skupině. Endotyp bude informován CMR v intervenční skupině, ale ne v kontrolní skupině (výsledky CMR nezveřejněny, řízeno angiograficky). Léčebná terapie a opatření týkající se životního stylu jsou spojeny s endotypem a vycházejí ze současných praktických pokynů. Optimální lékařská péče zaměřená na doporučení podle endotypu má být proto stejná, bez ohledu na skupinovou alokaci.

Velikost vzorku je 280 náhodně vybraných účastníků. Minimální doba sledování je 12 měsíců od posledního náboru účastníka. Následná opatření budou pokračovat v delším časovém horizontu, včetně propojení elektronické evidence případů, bude-li to možné.

Primárním výstupem diagnostické studie je reklasifikace počáteční diagnózy na základě nálezů z MRI vyšetření srdce. Primárním výsledkem vnořené randomizované studie je změna v rámci subjektu po 6 měsících od výchozí hodnoty pro domény dotazníku Seattle Angina Questionnaire.

Sekundární výsledky zahrnují další měření výsledků hlášených pacientem (PROMS), která popisují další aspekty zdraví a pohody. Patří mezi ně EQ-5D-5L, vnímání nemoci (stručné IPQ), spokojenost s léčbou (TSQM), index stavu aktivity podle Dukea (DASI), krátký formulář Mezinárodního dotazníku fyzické aktivity (IPAQ-SF) a dotazník bolesti.

Existují předběžné důkazy, že onemocnění malých cév může být systémovým problémem postihujícím různé orgány. Není známo, zda onemocnění malých cév v srdci může souviset s onemocněním malých cév v mozku nebo sítnici. V pilotní studii CorMicA studie malých cév izolovaných z biopsií nalezly důkazy endoteliální dysfunkce a zvýšené citlivosti krevních cév na přirozeně se vyskytující peptidy vyvolávající konstrikci, jako je endotelin a tromboxan. Z těchto důvodů plánujeme substudie srdce-mozek-sítnice a periferních cév.