緩和ケアにおける興奮性せん妄患者におけるデクスメデトミジンの効果

せん妄は、終末期によく見られる困難な合併症です。 推定 75% (範囲 58-88%) の患者が、死の数週間前に緩和入院中にせん妄を経験します。 せん妄は、精神運動活動に基づいて、活動低下型、多動型、および混合型に分類されます。 激越は多動型と混合型の両方の特徴であり、存在する場合、せん妄のエピソードは慣習的に激越性せん妄と呼ばれます。 興奮性せん妄は、興奮の増大、言葉または身体的攻撃、および知覚障害を特徴とする。 さらに、これらのエピソードは、愛する人やケアチームとの患者のコミュニケーション能力を低下させることにより、患者、その家族、およびケアチームに重大な苦痛を与える可能性があります. 入院中にせん妄を経験したことを思い出す患者に関する研究では、高いレベルの苦痛が報告されており、この苦痛は、家族や医療チームとのコミュニケーションができないことを認識することで悪化することが報告されています。

しかし、研究によると、せん妄に関連する苦痛は、患者よりも家族の方が大きいことが示されています。 緩和ケアの文脈では、臨終期の興奮性せん妄は、家族にとって特に壊滅的です。家族との最後の交流の際に、愛する人と有意義なコミュニケーションをとることができず、興奮性せん妄の特徴である目に見える苦痛を目の当たりにすることができず、重大な苦痛を引き起こす可能性があります。 . いくつかの研究では、せん妄のある愛する人の世話をした大多数の介護者の間で、深刻なレベルの苦痛が見られることが示されています。 末期せん妄患者の家族は、家族の苦痛、不安、無力感、疲労感、対処困難など、せん妄に関連する負の身体的および心理的負担を報告しています。 さらに、生後 6 か月以内に介護者が認知したせん妄は、家族介護者の全般性不安症状のリスクが最大 12 倍に増加することと関連していることがわかっています。 特に、落ち着きのなさや激越、精神病症状、認知障害、コミュニケーション障害など、興奮性せん妄に特徴的な患者の症状は、家族の精神的および感情的な苦痛のレベルが高いことに関連しています。 遺族は、人生の終わりに愛する人と有意義な交流ができなかったことに怒りと悲しみを感じていることを表明し、せん妄が死の前にこれらの交流を時期尚早に奪い、さよならを言う機会を妨げたと感じました. 家族はさらに、この現象を、介護者と患者の関係が早期に失われたことや、親しい人が見知らぬ人になったことに関連する苦痛であると説明しています。 家族はまた、意思決定に関連する苦痛を報告しており、人生の終わりに有意義なコミュニケーションを取りたいという欲求と、患者の苦しみを軽減することとのバランスをとっています。 最も一般的には、このジレンマは、鎮静の使用に関する家族の決定に現れます。

興奮性せん妄は、看護スタッフと患者のニーズを評価する能力にも顕著な影響を及ぼします。 せん妄患者のケアを行った緩和ケア看護師の経験に関する質的調査では、看護師は、患者の尊厳を維持し、「混乱を最小限に抑えた」と感じる方法で患者のせん妄を管理することが困難であることがわかり、せん妄と関連する症状が看護師にとって非常に苦痛であることが報告されました。 具体的には、看護師が経験するせん妄関連の苦痛は、患者のせん妄の重症度および知覚障害の存在および重症度と有意に関連していることが示されています。 臨床専門家はまた、せん妄が家族との交流に及ぼす悪影響を表明しており、患者のニーズに対する理解の違いから意見の相違や緊張が生じています。

緩和ケア患者のせん妄症状の管理に薬理学的介入を使用することを支持するエビデンスは限られており、現在カナダではせん妄の適応症として承認されている薬剤はありません。 しかし、公開されたガイドラインでは、苦痛を感じているせん妄患者や安全上の懸念がある場合に、医薬品（低用量の抗精神病薬やベンゾジアゼピンなど）を使用することの役割は限定的であると認識しています。 死期が迫っている患者の場合、興奮性せん妄を管理するために薬理学的鎮静（ミダゾラム、メトトリメプラジン、またはフェノバルビタールなど）がよく使用されます。ただし、臨終期のせん妄を管理するためのこれらの薬剤の使用は、症例シリーズと専門家の意見に基づいています。 より広義には、緩和薬理学的鎮静の臨床ガイドラインとシステマティック レビューは、これらの薬物を使用した症状管理のための鎮静の有効性に関する証拠は不十分であると結論付けています。 さらに、興奮性せん妄を治療するための鎮静は、通常、患者が注意を払い、他の人と交流する能力を排除するという点で制限されており、上記で概説したように、この制限は、患者のケアの目標と家族の幸福にしばしば反するものです。 . 患者のケアの目標とより一致し、終末期の有意義なコミュニケーションを通じて患者、家族、および臨床スタッフをサポートする代替介入が必要です。

小規模な症例シリーズとレビューの増加により、デクスメデトミジンは、緩和ケアにおける興奮性せん妄を管理するための効果的で安全なオプションである可能性があることが示唆されています。 デクスメデトミジンは中枢活性α-2受容体アゴニストで、呼吸ドライブを抑制することなく、軽度の鎮静効果とオピオイド共鎮痛効果があります。 ほとんどの救急病院の設定では、デクスメデトミジンは、集中治療室での使用と、短期間の鎮静のための麻酔による使用が制限されています。 せん妄の治療と予防は、重症患者に対する鎮静の臨床試験における副次評価項目として一般的に研究されており、ハロペリドール、ミダゾラム、プロポフォールなどの緩和ケアで現在使用されている薬物よりも、せん妄管理に対するデクスメデトミジンの有効性が大きく実証されています。 デクスメデトミジンが現在、重症患者の興奮性せん妄の治療に推奨される唯一の薬剤であることを考えると、興奮性せん妄が非常に蔓延している他の状況、すなわち緩和ケアでの使用に関するパイロットデータレポートが明らかになりました。 興奮性せん妄を管理するためのデクスメデトミジンの最大かつ最新の症例シリーズ (n=6) では、すべての症例で患者の動揺と苦痛が改善されたことが報告されました。 同様に、緩和ケアにおける興奮性せん妄の追加の症例研究 (合計 n = 4) では、終末期における患者の興奮性せん妄の解消および/または症状制御の成功がすべて報告されています。

興奮性せん妄の管理に一般的に使用される他の薬剤とは対照的に、デクスメデトミジンは覚醒可能な鎮静を提供し、終末期のコミュニケーションの必要性とケアの目標をより適切にサポートします。 デクスメデトミジンは現在、特許が切れており、以前の使用コストの障壁を減らしています。 さらに、デクスメデトミジンは救命救急では静脈内投与されますが、皮下投与の事前準備は緩和ケアでの使用をより助長します。 これを促進するために、私たちのチームは最近、安定性試験を完了し、室温 (25°C ± 2°C) と冷蔵の両方で 9 日間保存した後、ポリ塩化ビニル バッグ内の 0.9% 塩化ナトリウム中のデクスメデトミジン 20mcg/ml の保持率が 90% を超えることを実証しました ( 4°C ± 2°C ) (出版承認済み)。 さらに、証拠は、デクスメデトミジンの皮下投与が約80%の相対的生物学的利用能をもたらすことを示している。

治験責任医師らは、緩和ケアにおける興奮性せん妄の管理に対するデクスメデトミジンの安全性、実現可能性、および予備的な有効性を評価することを提案しています。 現在、緩和ケアにおける興奮性せん妄に対する承認された治療法はありませんが、救急医療、投薬費用の削減、および緩和ケアにおける公表された症例シリーズからの証拠は、デクスメデトミジンがこの困難な状態の治療に有効である可能性を示唆しています. 過度の鎮静を引き起こすことなくせん妄を治療し、患者が愛する人やケアチームとの交流を継続できるようにする治療法は、緩和ケアの「ゲームチェンジャー」になるでしょう. 家族や医療チームのメンバーが経験する苦痛を軽減しながら、患者とその家族のケアの目標とより一致し、必要な症状管理を提供する方法で、患者とその家族の終末期ケアを改善する可能性があります。

適格性、介入プロトコル、および結果測定の詳細は、別の場所で提供されています。