Účinky dexmedetomidinu u pacientů s agitovaným deliriem v paliativní péči

Delirium je běžná a náročná komplikace ke zvládnutí na konci života. Odhaduje se, že 75 % (rozmezí 58–88 %) pacientů zažívá delirium během paliativního hospitalizace v týdnech před smrtí. Delirium se dělí na základě psychomotorické aktivity na hypoaktivní, hyperaktivní a smíšené podtypy. Agitovanost je rysem hyperaktivního i smíšeného podtypu, a pokud je přítomna, epizoda deliria se běžně označuje jako agitované delirium. Agitované delirium je charakterizováno zvýšenou agitovaností, verbální nebo fyzickou agresí a poruchou vnímání. Kromě toho mohou tyto epizody způsobit pacientovi, jeho rodinám a pečovatelskému týmu značnou úzkost tím, že sníží schopnost pacienta komunikovat s blízkými a pečovatelským týmem. Studie pacientů, kteří si vzpomenou na své delirium během hospitalizace v nemocnici, uvádějí vysokou míru úzkosti a že tato úzkost je umocněna vědomím jejich neschopnosti komunikovat s rodinou a zdravotnickým týmem.

Studie však ukazují, že úzkost spojená s deliriem je větší mezi členy rodiny ve srovnání s těmi, které zažívají pacienti. V souvislosti s paliativní péčí je rozrušené delirium ve fázi umírání zvláště zničující pro členy rodiny – neschopnost smysluplně komunikovat s milovanou osobou během posledních interakcí s ní a být svědkem viditelného utrpení, které charakterizuje vzrušené delirium, může způsobit značná muka. . Několik studií prokazuje vážné úrovně úzkosti u většiny pečovatelů, kteří se starali o milovanou osobu s deliriem. Rodinní příslušníci pacientů s terminálním deliriem uvádějí negativní fyzickou a psychickou zátěž spojenou s deliriem, včetně pocitů úzkosti, úzkosti a bezmoci, vyčerpání a potíží se zvládáním. Navíc bylo zjištěno, že pečovatelem vnímané delirium v ​​posledních 6 měsících života je spojeno s významně zvýšeným rizikem - až 12x - symptomů generalizované úzkosti mezi rodinnými pečovateli. Zejména symptomy pacientů charakteristické pro agitované delirium, jako je neklid a agitovanost, psychotické symptomy, kognitivní poruchy a komunikační potíže, jsou spojeny s vyšší mírou psychického a emocionálního stresu mezi členy rodiny. Pozůstalí rodinní příslušníci vyjadřují prožívání hněvu a smutku, že na konci života nemohli mít smysluplné interakce se svým milovaným, a cítili, že je před smrtí o tyto interakce předčasně okradlo delirium a bránilo jim v příležitosti rozloučit se. Rodinní příslušníci dále popsali tento jev jako úzkost související s předčasnou ztrátou vztahu mezi pečovatelem a pacientem a ztrátou známé osoby, která se stala cizincem. Rodinní příslušníci také uvádějí úzkost související s rozhodováním, které vyvažuje jejich touhu po smysluplné komunikaci na konci života se snížením utrpení pacientů. Nejčastěji se toto dilema projevuje v rozhodování členů rodiny ohledně užívání sedace.

Agitované delirium má také výrazný dopad na ošetřující personál a jeho schopnost posoudit potřeby pacienta. Kvalitativní výzkumy zkušeností sester v paliativní péči s péčí o pacienty s deliriem zjistily, že sestry měly potíže se zvládáním deliria pacientů tak, že měly pocit, že zachovávají pacientovu důstojnost a „minimalizují chaos“, a hlášené delirium a související symptomy pro ně byly velmi stresující. Konkrétně se ukázalo, že úzkost související s deliriem, kterou zažívají sestry, je významně spojena se závažností deliria pacienta a přítomností a závažností poruch vnímání. Kliničtí odborníci také vyjádřili negativní účinky deliria na jejich interakce s rodinnými příslušníky, přičemž neshody a napětí pramení z rozdílného chápání potřeb pacientů.

Existují omezené důkazy na podporu použití farmakologických intervencí pro zvládání symptomů deliria u pacientů v paliativní péči a v současné době není v Kanadě schválen žádný lék pro indikaci deliria. Publikované pokyny však uznávají omezenou roli použití léků (jako jsou nízké dávky antipsychotik a/nebo benzodiazepinů) u pacientů s deliriózním stavem nebo pokud existují obavy o bezpečnost. Mezi bezprostředně umírajícími pacienty se často používá farmakologická sedace (např. midazolamem, methotrimeprazinem nebo fenobarbitalem) ke zvládnutí agitovaného deliria; použití těchto léků ke zvládání deliria ve fázi umírání je však založeno na kazuistikách a názoru odborníků. V širším smyslu klinické pokyny a systematické přehledy paliativní farmakologické sedace uzavírají, že důkazy o účinnosti sedace pro kontrolu symptomů při použití těchto léků jsou nedostatečné. Kromě toho je sedace k léčbě rozrušeného deliria omezená v tom, že obecně eliminuje schopnost pacientů být ostražitý a interagovat s ostatními, což je omezení, které, jak je uvedeno výše, je často v rozporu s cíli péče o pacienty a s blahobytem členů rodiny. . Existuje potřeba alternativních intervencí, které budou lépe odpovídat cílům pacientů v péči o pacienty a podporovat pacienty, rodinné příslušníky a klinický personál prostřednictvím smysluplné komunikace na konci života.

Rostoucí počet malých sérií případů a přehledů naznačuje, že dexmedetomidin může být účinnou a bezpečnou možností pro zvládnutí agitovaného deliria v paliativní péči. Dexmedetomidin je centrálně aktivní agonista alfa-2 receptoru, který má mírné sedativní a opioidní koanalgetické účinky, aniž by potlačoval dechovou aktivitu. Ve většině nemocničních zařízení s akutní péčí je použití dexmedetomidinu omezeno na jednotku intenzivní péče a při anestezii pro krátkodobou sedaci. Léčba a prevence deliria byla běžně studována jako sekundární cíl v klinických studiích sedace u kriticky nemocných pacientů, což do značné míry prokázalo účinnost dexmedetomidinu při léčbě deliria oproti současně používaným lékům v paliativní péči, včetně haloperidolu, midazolamu a propofolu. Vzhledem k tomu, že dexmedetomidin je v současnosti jediným prostředkem doporučovaným pro léčbu agitovaného deliria u kriticky nemocných pacientů, objevily se pilotní zprávy o jeho použití v jiných zařízeních, kde je agitované delirium vysoce rozšířené, konkrétně v paliativní péči. Největší a nejnovější série případů (n=6) dexmedetomidinu ke zvládnutí agitovaného deliria uváděla zlepšení agitovanosti a úzkosti pacientů ve všech případech při zachování probouzejícího se stavu vědomí, což pacientům poskytlo příležitost k interakci s ostatními na konci života. Podobně všechny další případové studie agitovaného deliria v paliativní péči (celkem n=4) uváděly úspěšné vyřešení a/nebo kontrolu symptomů rozrušeného deliria pacientů na konci života.

Na rozdíl od jiných léků běžně používaných ke zvládání agitovaného deliria poskytuje dexmedetomidin vzrušující sedaci, lépe podporuje komunikační potřeby a cíle péče na konci života. Dexmedetomidin je nyní nepatentovaný, což snižuje předchozí nákladové bariéry pro použití. Kromě toho, zatímco dexmedetomidin je podáván intravenózně v kritické péči, předběžná příprava pro subkutánní podání je vhodnější pro použití v paliativní péči. Abychom to usnadnili, náš tým nedávno dokončil testování stability a prokázal >90% retenci dexmedetomidinu 20 mcg/ml v 0,9% chloridu sodném v polyvinylchloridových sáčcích po 9 dnech skladování jak při pokojové teplotě (25°C ± 2°C), tak v chladničce ( 4°C ± 2°C) (přijato k publikaci). Kromě toho důkazy prokazují, že subkutánní podávání dexmedetomidinu vede k relativní biologické dostupnosti přibližně 80 %.

Vyšetřovatelé navrhují vyhodnotit bezpečnost, proveditelnost a předběžnou účinnost dexmedetomidinu pro léčbu agitovaného deliria v paliativní péči. V současné době neexistují žádné schválené terapie pro agitované delirium v ​​paliativní péči, ale důkazy z kritické péče, snížení nákladů na léky a publikované série případů v paliativní péči naznačují, že dexmedetomidin může být účinný při léčbě tohoto náročného stavu. Terapie, která by mohla léčit delirium, aniž by způsobovala nadměrnou sedaci, umožňující pacientům pokračovat v interakci se svými blízkými a pečovatelským týmem, by byla „změnou hry“ v paliativní péči. Existuje potenciál zlepšit péči o pacienty a jejich rodiny na konci života způsobem, který je více v souladu s jejich cíli péče a poskytuje nezbytnou léčbu symptomů a zároveň snižuje úzkost, kterou zažívají členové rodiny a zdravotnického týmu.

Podrobnosti o způsobilosti, intervenčním protokolu a výstupních opatřeních jsou uvedeny jinde.