右美托咪定在姑息治疗中对躁动性谵妄患者的影响

谵妄是生命末期常见且具有挑战性的并发症。 估计有 75%（范围 58-88%）的患者在死亡前几周接受姑息性住院治疗期间出现精神错乱。 谵妄根据精神运动活动分为活动减退型、活动过度型和混合型。 躁动是多动亚型和混合亚型的特征，如果出现，通常将谵妄发作称为躁动性谵妄。 激越性谵妄的特征是激越、言语或身体攻击以及知觉障碍。 此外，这些事件会降低患者与亲人和护理团队沟通的能力，从而给患者、他们的家人和护理团队带来极大的痛苦。 对回忆住院期间精神错乱经历的患者进行的研究表明，他们的痛苦程度很高，而且这种痛苦会因意识到自己无法与家人和医疗团队沟通而加剧。

然而，研究表明，与患者所经历的相比，家庭成员与谵妄相关的痛苦更大。 在姑息治疗的背景下，临终阶段的躁动性谵妄对家庭成员尤其具有破坏性——在与亲人的最后互动中无法与他们进行有意义的交流，也无法目睹表现出躁动性谵妄特征的明显痛苦，可能会导致严重的痛苦. 几项研究表明，大多数照顾患有谵妄症的亲人的照顾者都感到非常痛苦。 晚期谵妄患者的家庭成员报告与谵妄相关的负面生理和心理负担，包括家庭成员的痛苦、焦虑、无助、疲惫和难以应对的感觉。 此外，已发现护理人员在生命的最后 6 个月内感知到精神错乱与家庭护理人员出现广泛性焦虑症状的风险显着增加有关 - 高达 12 倍。 特别是，躁动性谵妄患者的典型症状，如烦躁不安和激动、精神病性症状、认知障碍和沟通困难，与家庭成员的心理和情绪困扰程度更高有关。 失去亲人的家人表达了他们在生命的尽头无法与所爱的人进行有意义的互动而感到愤怒和悲伤，并感到精神错乱使他们在死前过早地失去了这些互动并阻碍了他们说再见的机会。 家庭成员进一步将这种现象描述为与过早失去护理-患者关系以及失去熟悉的人变成陌生人有关的痛苦。 家庭成员还报告了与决策相关的痛苦，这些决策使他们在生命结束时进行有意义的沟通的愿望与减少患者痛苦之间取得平衡。 最常见的是，这种困境体现在家庭成员关于使用镇静剂的决定中。

躁动性谵妄对护理人员及其评估患者需求的能力也有显着影响。 对姑息治疗护士护理精神错乱患者的经验进行定性调查发现，护士难以以他们认为维护患者尊严和“最小化混乱”的方式管理患者精神错乱，报告的精神错乱和相关症状让他们非常痛苦。 具体而言，护士经历的谵妄相关痛苦已被证明与患者谵妄的严重程度以及知觉障碍的存在和严重程度显着相关。 临床专业人员也表达了谵妄对他们与家庭成员互动的负面影响，对患者需求的不同理解导致分歧和紧张。

有限的证据支持使用药物干预来管理姑息治疗患者的谵妄症状，目前加拿大还没有批准用于治疗谵妄的药物。 然而，已发布的指南确实认识到在精神错乱患者或存在安全问题的情况下使用药物（例如低剂量抗精神病药和/或苯二氮卓类药物）的作用有限。 在濒临死亡的患者中，药物镇静（例如咪达唑仑、甲氨蝶呤或苯巴比妥）通常用于控制激越性谵妄；然而，使用这些药物来控制临终阶段的谵妄是基于病例系列和专家意见。 更广泛地说，姑息性药物镇静的临床指南和系统评价得出结论，使用这些药物进行镇静以控制症状的有效性证据不足。 此外，镇静治疗躁动性谵妄的局限性在于它通常会削弱患者保持警觉和与他人互动的能力，如上所述，这种局限性通常与患者的护理目标和家庭成员的福祉背道而驰. 需要替代干预措施，以更好地符合患者的护理目标，并通过在生命结束时进行有意义的沟通来支持患者、家庭成员和临床工作人员。

越来越多的小型病例系列和评论表明，右美托咪定可能是在姑息治疗中控制躁动性谵妄的一种有效且安全的选择。 右美托咪定是一种具有中枢活性的 α-2 受体激动剂，具有温和的镇静和阿片类药物联合镇痛作用，不会抑制呼吸驱动。 在大多数急症护理医院环境中，右美托咪定仅限于在重症监护病房和麻醉剂中用于短期镇静。 谵妄治疗和预防通常作为危重患者镇静临床试验的次要终点进行研究，这在很大程度上证明了右美托咪定对谵妄管理的有效性优于目前在姑息治疗中使用的药物，包括氟哌啶醇、咪达唑仑和异丙酚。 鉴于右美托咪定是目前唯一推荐用于治疗危重患者躁动性谵妄的药物，已经出现了关于其在躁动性谵妄非常普遍的其他环境中使用的试点数据报告，即姑息治疗。 最大和最新的右美托咪定治疗躁动性谵妄的病例系列 (n=6) 报告在所有病例中改善了患者的躁动和痛苦，同时保持可唤醒、有意识的状态，为患者提供了在生命结束时与他人互动的机会。 同样，在姑息治疗中对躁动性谵妄的其他案例研究（总共 n=4）都报告了在生命结束时患者的躁动性谵妄的成功解决和/或症状控制。

与通常用于治疗躁动性谵妄的其他药物相比，右美托咪定可提供可唤醒的镇静作用，更好地支持沟通需求和临终护理目标。 右美托咪定现在已经过专利，减少了以前的使用成本障碍。 此外，右美托咪定在重症监护中为静脉给药，提前做好皮下给药准备更有利于在姑息治疗中的应用。 为促进这一点，我们的团队最近完成了稳定性测试，并证明在室温 (25°C ± 2°C) 和冷藏条件下储存 9 天后，聚氯乙烯袋中 0.9% 氯化钠中 20mcg/ml 右美托咪定的保留率 >90%（ 4°C ± 2°C )（接受出版）。 此外，证据表明皮下给予右美托咪定导致约80%的相对生物利用度。

研究人员建议评估右美托咪定在姑息治疗中用于治疗躁动性谵妄的安全性、可行性和初步疗效。 目前在姑息治疗中尚无批准的治疗躁动性谵妄的疗法，但来自重症监护、降低药物成本和已发表的姑息治疗病例系列的证据表明，右美托咪定可能有效治疗这种具有挑战性的疾病。 一种可以在不引起过度镇静的情况下治疗谵妄、允许患者继续与亲人和护理团队互动的疗法，将成为姑息治疗的“游戏规则改变者”。 有可能以更符合他们的护理目标的方式改善患者及其家人的临终关怀，并提供必要的症状管理，同时减少家人和医疗团队成员所经历的痛苦。

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