Efectos de la dexmedetomidina en pacientes con delirio agitado en cuidados paliativos

El delirio es una complicación común y difícil de manejar al final de la vida. Se estima que el 75% (rango 58-88%) de los pacientes experimentan delirio durante una hospitalización paliativa en las semanas previas a la muerte. El delirio se clasifica sobre la base de la actividad psicomotora en subtipos hipoactivos, hiperactivos y mixtos. La agitación es una característica de los subtipos hiperactivo y mixto y, cuando está presente, el episodio de delirio se conoce convencionalmente como delirio agitado. El delirio agitado se caracteriza por un aumento de la agitación, agresión verbal o física y alteración de la percepción. Además, estos episodios pueden causar angustia significativa al paciente, a sus familias y al equipo de atención al disminuir la capacidad del paciente para comunicarse con sus seres queridos y el equipo de atención. Los estudios de pacientes que recuerdan su experiencia de delirio durante un ingreso hospitalario informan altos niveles de angustia, y que esta angustia se exacerba al ser conscientes de su incapacidad para comunicarse con la familia y el equipo de atención médica.

Sin embargo, los estudios demuestran que la angustia asociada con el delirio es mayor entre los miembros de la familia en comparación con la experimentada por los pacientes. En el contexto de los cuidados paliativos, el delirio agitado en la fase de muerte es particularmente devastador para los miembros de la familia: la incapacidad de comunicarse de manera significativa con un ser querido durante las interacciones finales con ellos y de presenciar la angustia visible que caracteriza al delirio agitado puede causar una angustia significativa. . Varios estudios demuestran niveles severos de angustia entre la mayoría de los cuidadores que han cuidado a un ser querido con delirio. Los familiares de pacientes con delirio terminal informan una carga física y psicológica negativa asociada con el delirio, incluidos los sentimientos de angustia, ansiedad e impotencia, agotamiento y dificultad de afrontamiento de los miembros de la familia. Además, se ha encontrado que el delirio percibido por el cuidador en los últimos 6 meses de vida está asociado con un riesgo significativamente mayor (hasta 12 veces) de síntomas de ansiedad generalizada entre los cuidadores familiares. En particular, los síntomas del paciente característicos del delirio agitado, como inquietud y agitación, síntomas psicóticos, deterioro cognitivo y dificultades de comunicación, se asocian con mayores niveles de angustia psicológica y emocional entre los miembros de la familia. Los familiares en duelo expresan haber experimentado ira y tristeza porque no pudieron tener interacciones significativas con su ser querido al final de la vida, y sintieron que el delirio les robó prematuramente estas interacciones antes de la muerte y obstaculizó su oportunidad de decir adiós. Los familiares también han descrito este fenómeno como angustia relacionada con la pérdida prematura de la relación cuidador-paciente y la pérdida de una persona familiar que se convierte en un extraño. Los miembros de la familia también informan angustia relacionada con la toma de decisiones que equilibra su deseo de una comunicación significativa al final de la vida con la reducción del sufrimiento del paciente. Más comúnmente, este dilema se manifiesta en las decisiones de los miembros de la familia sobre el uso de la sedación.

El delirio agitado también tiene un impacto marcado en el personal de enfermería y su capacidad para evaluar las necesidades del paciente. Las investigaciones cualitativas de las experiencias de las enfermeras de cuidados paliativos al cuidar a pacientes con delirio encontraron que las enfermeras tenían dificultades para manejar el delirio del paciente de una manera que sentían que mantenían la dignidad de los pacientes y "minimizaban el caos", y que el delirio informado y los síntomas relacionados eran muy angustiosos para ellos. Específicamente, se ha demostrado que la angustia relacionada con el delirio que experimentan las enfermeras está significativamente asociada con la gravedad del delirio del paciente y la presencia y la gravedad de las alteraciones de la percepción. Los profesionales clínicos también han expresado los efectos negativos del delirio en sus interacciones con los miembros de la familia, con desacuerdos y tensiones que surgen de diferentes interpretaciones de las necesidades del paciente.

Hay pruebas limitadas para apoyar el uso de intervenciones farmacológicas para el tratamiento de los síntomas del delirio en pacientes de cuidados paliativos, y actualmente no hay ningún medicamento aprobado en Canadá para la indicación del delirio. Sin embargo, las guías publicadas reconocen un papel limitado para el uso de medicamentos (como dosis bajas de antipsicóticos y/o benzodiazepinas) en pacientes con delirio angustiado o si hay problemas de seguridad. Entre los pacientes con muerte inminente, la sedación farmacológica (p. ej., con midazolam, metotrimeprazina o fenobarbital) se usa a menudo para controlar el delirio agitado; sin embargo, el uso de estos medicamentos para controlar el delirio en la fase de muerte se basa en series de casos y opiniones de expertos. En términos más generales, las guías clínicas y las revisiones sistemáticas de la sedación farmacológica paliativa concluyen que la evidencia de la eficacia de la sedación para el control de los síntomas con estos medicamentos es insuficiente. Además, la sedación para tratar el delirio agitado es limitada porque generalmente elimina la capacidad de los pacientes para estar alerta e interactuar con otros, una limitación que, como se describió anteriormente, a menudo es contraria a los objetivos de atención de los pacientes y el bienestar de los miembros de la familia. . Existe la necesidad de intervenciones alternativas que se alineen mejor con los objetivos de atención de los pacientes y apoyen a los pacientes, familiares y personal clínico a través de una comunicación significativa al final de la vida.

Un número cada vez mayor de pequeñas series de casos y revisiones sugieren que la dexmedetomidina puede ser una opción eficaz y segura para controlar el delirio agitado en cuidados paliativos. La dexmedetomidina es un agonista del receptor alfa-2 centralmente activo que tiene efectos coanalgésicos opioides y sedantes leves sin suprimir el impulso respiratorio. En la mayoría de los entornos hospitalarios de cuidados intensivos, la dexmedetomidina está restringida para su uso en la unidad de cuidados intensivos y por anestesia para la sedación a corto plazo. El tratamiento y la prevención del delirio se han estudiado comúnmente como un criterio de valoración secundario en ensayos clínicos de sedación para pacientes en estado crítico, lo que demuestra en gran medida la eficacia de la dexmedetomidina para el manejo del delirio sobre los medicamentos utilizados actualmente en cuidados paliativos, incluidos el haloperidol, el midazolam y el propofol. Dado que la dexmedetomidina es actualmente el único agente recomendado para el tratamiento del delirio agitado en pacientes en estado crítico, han surgido informes de datos piloto sobre su uso en otros entornos donde el delirio agitado es muy frecuente, a saber, los cuidados paliativos. La serie de casos más grande y más reciente (n = 6) de dexmedetomidina para controlar el delirio agitado informó una mejora en la agitación y la angustia del paciente en todos los casos mientras se mantenía un estado de conciencia que se podía despertar, brindando a los pacientes la oportunidad de interactuar con otros al final de la vida. De manera similar, estudios de casos adicionales de delirio agitado en cuidados paliativos (total n = 4) informaron una resolución exitosa y/o control de los síntomas del delirio agitado de los pacientes al final de la vida.

A diferencia de otros medicamentos que se usan comúnmente para controlar el delirio agitado, la dexmedetomidina proporciona una sedación reactivable, lo que respalda mejor las necesidades de comunicación y los objetivos de la atención al final de la vida. La dexmedetomidina ya no tiene patente, lo que reduce las barreras de costos anteriores para su uso. Además, mientras que la dexmedetomidina se administra por vía intravenosa en cuidados intensivos, la preparación previa para la administración subcutánea es más propicia para su uso en cuidados paliativos. Para facilitar esto, nuestro equipo completó recientemente las pruebas de estabilidad y demostró una retención >90 % de dexmedetomidina 20 mcg/ml en cloruro de sodio al 0,9 % en bolsas de cloruro de polivinilo después de 9 días de almacenamiento a temperatura ambiente (25 °C ± 2 °C) y refrigeración ( 4°C ± 2°C ) (aceptado para publicación). Además, la evidencia demuestra que la administración subcutánea de dexmedetomidina da como resultado una biodisponibilidad relativa de alrededor del 80 %.

Los investigadores proponen evaluar la seguridad, viabilidad y eficacia preliminar de la dexmedetomidina para el tratamiento del delirio agitado en cuidados paliativos. Actualmente no existen terapias aprobadas para el delirio agitado en cuidados paliativos, pero la evidencia de cuidados intensivos, costos reducidos de medicamentos y series de casos publicados en cuidados paliativos sugieren que la dexmedetomidina puede ser efectiva para tratar esta condición desafiante. Una terapia que pudiera tratar el delirio sin causar un exceso de sedación, permitiendo a los pacientes continuar interactuando con sus seres queridos y el equipo de atención, sería un "cambio de juego" en los cuidados paliativos. Existe el potencial de mejorar la atención al final de la vida para los pacientes y sus familias de una manera que sea más coherente con sus objetivos de atención y proporcione el control necesario de los síntomas al tiempo que reduce la angustia experimentada por la familia y los miembros del equipo de atención médica.

Los detalles de elegibilidad, protocolo de intervención y medidas de resultado se proporcionan en otro lugar.