Efeitos da Dexmedetomidina em Pacientes com Delirium Agitado em Cuidados Paliativos

O delirium é uma complicação comum e difícil de lidar no final da vida. Estima-se que 75% (intervalo de 58-88%) dos pacientes apresentam delirium durante uma internação paliativa nas semanas anteriores à morte. O delirium é classificado com base na atividade psicomotora em subtipos hipoativo, hiperativo e misto. A agitação é uma característica dos subtipos hiperativo e misto e, quando presente, o episódio de delirium é convencionalmente referido como delirium agitado. O delirium agitado é caracterizado por agitação aumentada, agressão verbal ou física e perturbação da percepção. Além disso, esses episódios podem causar sofrimento significativo ao paciente, seus familiares e à equipe de atendimento, diminuindo a capacidade do paciente de se comunicar com seus entes queridos e com a equipe de atendimento. Estudos de pacientes que relembram sua experiência de delirium durante uma internação hospitalar relatam altos níveis de angústia, e que essa angústia é exacerbada por estarem cientes de sua incapacidade de se comunicar com a família e a equipe de saúde.

No entanto, estudos demonstram que o sofrimento associado ao delirium é maior entre os membros da família em comparação com o experimentado pelos pacientes. No contexto dos cuidados paliativos, o delirium agitado na fase da morte é particularmente devastador para os familiares - a incapacidade de se comunicar significativamente com um ente querido durante as interações finais com ele e de testemunhar o sofrimento visível que caracteriza o delirium agitado pode causar angústia significativa . Vários estudos demonstram níveis graves de angústia entre a maioria dos cuidadores que cuidaram de um ente querido com delirium. Familiares de pacientes com delirium terminal relatam sobrecarga física e psicológica negativa associada ao delirium, incluindo sentimentos familiares de angústia, ansiedade e desamparo, exaustão e dificuldade de enfrentamento. Além disso, descobriu-se que o delírio percebido pelo cuidador nos últimos 6 meses de vida está associado a um risco significativamente aumentado - até 12x - de sintomas de ansiedade generalizada entre os cuidadores familiares. Em particular, os sintomas do paciente característicos do delirium agitado, como inquietação e agitação, sintomas psicóticos, comprometimento cognitivo e dificuldades de comunicação, estão associados a maiores níveis de sofrimento psicológico e emocional entre os membros da família. Os familiares enlutados expressam sentir raiva e tristeza por não poderem ter interações significativas com seus entes queridos no final da vida, e sentiram que o delírio os roubou prematuramente dessas interações antes da morte e impediu a oportunidade de dizer adeus. Os membros da família ainda descreveram esse fenômeno como sofrimento relacionado à perda prematura da relação cuidador-paciente e à perda de um familiar que se tornou um estranho. Os familiares também relatam sofrimento relacionado à tomada de decisões que equilibra seu desejo de comunicação significativa no final da vida com a redução do sofrimento do paciente. Mais comumente, esse dilema se manifesta nas decisões dos familiares sobre o uso de sedação.

O delirium agitado também tem um impacto marcante na equipe de enfermagem e em sua capacidade de avaliar as necessidades do paciente. Investigações qualitativas das experiências de enfermeiros de cuidados paliativos cuidando de pacientes com delirium descobriram que os enfermeiros tinham dificuldade em lidar com o delirium do paciente de uma maneira que eles sentissem manter a dignidade dos pacientes e "minimizar o caos", e relataram que o delirium e os sintomas relacionados eram altamente angustiantes para eles. Especificamente, a angústia relacionada ao delirium experimentada por enfermeiras demonstrou estar significativamente associada à gravidade do delirium do paciente e à presença e gravidade de distúrbios perceptivos. Profissionais clínicos também expressaram efeitos negativos do delirium em suas interações com familiares, com divergências e tensões decorrentes de diferentes entendimentos das necessidades do paciente.

Há evidências limitadas para apoiar o uso de intervenções farmacológicas para o manejo dos sintomas de delirium em pacientes de cuidados paliativos, e nenhum medicamento atualmente aprovado no Canadá para a indicação de delirium. No entanto, as diretrizes publicadas reconhecem um papel limitado para o uso de medicamentos (como baixas doses de antipsicóticos e/ou benzodiazepínicos) em pacientes delirantes angustiados ou se houver preocupações de segurança. Entre pacientes prestes a morrer, a sedação farmacológica (por exemplo, com midazolam, metotrimeprazina ou fenobarbital) costuma ser usada para controlar o delirium agitado; no entanto, o uso desses medicamentos para controlar o delirium na fase terminal é baseado em séries de casos e na opinião de especialistas. De forma mais ampla, as diretrizes clínicas e as revisões sistemáticas da sedação farmacológica paliativa concluem que as evidências da eficácia da sedação para o controle dos sintomas com o uso desses medicamentos são insuficientes. Além disso, a sedação para tratar o delirium agitado é limitada, pois geralmente elimina a capacidade do paciente de ficar alerta e interagir com outras pessoas, uma limitação que, conforme descrito acima, muitas vezes é contrária aos objetivos de cuidado do paciente e ao bem-estar dos familiares. . Há necessidade de intervenções alternativas que se alinhem melhor com os objetivos de cuidado dos pacientes e apoiem pacientes, familiares e equipe clínica por meio de comunicação significativa no final da vida.

Um número crescente de pequenas séries de casos e revisões sugerem que a dexmedetomidina pode ser uma opção eficaz e segura para o manejo do delirium agitado em cuidados paliativos. A dexmedetomidina é um agonista do receptor alfa-2 centralmente ativo que tem efeitos co-analgésicos sedativos e opioides leves sem suprimir o impulso respiratório. Na maioria dos ambientes hospitalares de cuidados agudos, a dexmedetomidina é restrita para uso na unidade de terapia intensiva e por anestesia para sedação de curto prazo. O tratamento e a prevenção do delirium têm sido comumente estudados como um desfecho secundário em ensaios clínicos de sedação para pacientes gravemente enfermos, demonstrando amplamente a eficácia da dexmedetomidina para o controle do delirium sobre os medicamentos atualmente usados ​​em cuidados paliativos, incluindo haloperidol, midazolam e propofol. Dado que a dexmedetomidina é atualmente o único agente recomendado para o tratamento de delirium agitado em pacientes críticos, surgiram relatórios de dados piloto sobre seu uso em outras configurações onde o delirium agitado é altamente prevalente, ou seja, cuidados paliativos. A maior e mais recente série de casos (n = 6) de dexmedetomidina para controlar o delirium agitado relatou melhora da agitação e angústia do paciente em todos os casos, mantendo um estado despertável e consciente, proporcionando aos pacientes a oportunidade de interagir com outras pessoas no final da vida. Da mesma forma, estudos de caso adicionais de delirium agitado em cuidados paliativos (total n = 4) relataram resolução bem-sucedida e/ou controle dos sintomas do delirium agitado dos pacientes no final da vida.

Em contraste com outros medicamentos comumente usados ​​para controlar o delirium agitado, a dexmedetomidina fornece sedação despertável, apoiando melhor as necessidades de comunicação e os objetivos de cuidados no final da vida. A dexmedetomidina agora está fora da patente, reduzindo as barreiras de custo anteriores ao uso. Além disso, enquanto a dexmedetomidina é administrada por via intravenosa em cuidados intensivos, a preparação avançada para administração subcutânea é mais propícia ao uso em cuidados paliativos. Para facilitar isso, nossa equipe concluiu recentemente o teste de estabilidade e demonstrou >90% de retenção de dexmedetomidina 20mcg/ml em cloreto de sódio a 0,9% em sacos de cloreto de polivinila após 9 dias de armazenamento em temperatura ambiente (25°C ± 2°C) e refrigeração ( 4°C ± 2°C ) (aceito para publicação). Além disso, evidências demonstram que a administração subcutânea de dexmedetomidina resulta em uma biodisponibilidade relativa de cerca de 80%.

Os investigadores propõem avaliar a segurança, viabilidade e eficácia preliminar da dexmedetomidina para o tratamento do delírio agitado em cuidados paliativos. Atualmente, não há terapias aprovadas para delirium agitado em cuidados paliativos, mas evidências de cuidados intensivos, custos reduzidos de medicamentos e séries de casos publicados em cuidados paliativos sugerem que a dexmedetomidina pode ser eficaz para tratar essa condição desafiadora. Uma terapia que possa tratar o delirium sem causar excesso de sedação, permitindo que os pacientes continuem as interações com seus entes queridos e a equipe de atendimento, seria uma "virada de jogo" nos cuidados paliativos. Existe o potencial para melhorar os cuidados de fim de vida para pacientes e suas famílias de uma maneira mais consistente com seus objetivos de cuidado e fornecer o gerenciamento necessário dos sintomas, reduzindo o sofrimento experimentado pela família e pelos membros da equipe de saúde.

Detalhes de elegibilidade, protocolo de intervenção e medidas de resultado são fornecidos em outro lugar.