Deksmedetomidiinin vaikutukset potilailla, joilla on levotonta deliriumia palliatiivisessa hoidossa

Delirium on yleinen ja haastava komplikaatio, joka on hoidettava elämän lopussa. Arviolta 75 % (vaihteluväli 58–88 %) potilaista kokee deliriumia palliatiivisen sairaalahoidon aikana kuolemaa edeltävinä viikkoina. Delirium luokitellaan psykomotorisen aktiivisuuden perusteella hypoaktiivisiin, hyperaktiivisiin ja sekatyyppeihin. Agitaatio on ominaisuus sekä hyperaktiivisille että sekalaisille alatyypeille, ja jos esiintyy, deliriumjaksoa kutsutaan perinteisesti kiihtyneeksi deliriumiksi. Agitoituneelle deliriumille on ominaista lisääntynyt kiihtyneisyys, sanallinen tai fyysinen aggressio ja havaintohäiriöt. Lisäksi nämä jaksot voivat aiheuttaa potilaalle, hänen perheilleen ja hoitotiimille merkittävää tuskaa heikentämällä potilaan kykyä kommunikoida läheisten ja hoitotiimin kanssa. Tutkimukset potilaista, jotka muistelevat delirium-kokemuksensa sairaalahoidon aikana, raportoivat suuresta ahdistuksesta ja että tämä ahdistus pahenee, kun he ovat tietoisia kyvyttömyydestään kommunikoida perheen ja terveydenhuoltotiimin kanssa.

Tutkimukset osoittavat kuitenkin, että deliriumiin liittyvä ahdistus on suurempi perheenjäsenten keskuudessa kuin potilaiden kokema ahdistus. Palliatiivisen hoidon yhteydessä levoton delirium kuolemanvaiheessa on erityisen tuhoisaa perheenjäsenille - kyvyttömyys kommunikoida mielekkäästi läheisen kanssa hänen kanssaan viimeisen vuorovaikutuksen aikana ja nähdä näkyvää ahdistusta, joka on ominaista kiihtyneelle deliriumille, voi aiheuttaa merkittävää ahdistusta. . Useat tutkimukset osoittavat vakavia ahdistustasoja useimpien omaishoitajien keskuudessa, jotka ovat hoitaneet rakkaansa, jolla on delirium. Terminaalista deliriumia sairastavien potilaiden perheenjäsenet raportoivat deliriumiin liittyvästä negatiivisesta fyysisestä ja psykologisesta taakasta, mukaan lukien perheenjäsenten ahdistuksen, ahdistuksen ja avuttomuuden tunteet, uupumus ja selviytymisvaikeudet. Lisäksi omaishoitajien havaitseman deliriumin viimeisen 6 kuukauden aikana on havaittu liittyvän merkittävästi - jopa 12-kertaiseen - yleistyneen ahdistuneisuuden oireiden riskiin omaishoitajien keskuudessa. Erityisesti kiihtyneelle deliriumille tyypilliset potilaan oireet, kuten levottomuus ja kiihtyneisyys, psykoottiset oireet, kognitiiviset häiriöt ja kommunikaatiovaikeudet, liittyvät suurempaan psyykkiseen ja emotionaaliseen ahdistukseen perheenjäsenten keskuudessa. Surulliset perheenjäsenet ilmaisevat kokevansa vihaa ja surua siitä, etteivät he voineet olla merkityksellistä vuorovaikutusta rakkaansa kanssa elämänsä lopussa, ja tuntui, että delirium ryösti heiltä nämä vuorovaikutukset ennen kuolemaa ja esti heidän mahdollisuuttaan sanoa hyvästit. Perheenjäsenet ovat kuvailleet tätä ilmiötä edelleen ahdistukseksi, joka liittyy hoitaja-potilassuhteen ennenaikaiseen menettämiseen ja tutun ihmisen menettämiseen muukalaiseksi. Perheenjäsenet raportoivat myös ahdistuksesta, joka liittyy päätöksentekoon, joka tasapainottaa heidän halunsa merkitykselliseen kommunikointiin elämän lopussa ja vähentää potilaan kärsimystä. Yleisimmin tämä ongelma ilmenee perheenjäsenten päätöksissä sedaatioiden käytöstä.

Agitoituneella deliriumilla on myös huomattava vaikutus hoitohenkilökuntaan ja heidän kykyynsä arvioida potilaan tarpeita. Kvalitatiiviset tutkimukset palliatiivisen hoidon sairaanhoitajien kokemuksista deliriumpotilaiden hoitamisesta todettiin, että sairaanhoitajilla oli vaikeuksia hallita potilaan deliriumia tavalla, jolla he tunsivat säilyttävänsä potilaiden arvokkuuden ja "minimoivan kaaoksen", ja raportoitu delirium ja siihen liittyvät oireet olivat heille erittäin ahdistavia. Erityisesti sairaanhoitajien kokeman deliriumiin liittyvän ahdistuksen on osoitettu liittyvän merkitsevästi potilaan deliriumin vaikeusasteeseen sekä havaintohäiriöiden esiintymiseen ja vakavuuteen. Kliiniset ammattilaiset ovat myös ilmaisseet deliriumin kielteisiä vaikutuksia heidän vuorovaikutukseensa perheenjäsenten kanssa, erimielisyyksiä ja jännitteitä, jotka johtuvat potilaan tarpeiden erilaisista käsityksistä.

On vain vähän näyttöä, joka tukee farmakologisten toimenpiteiden käyttöä delirium-oireiden hallinnassa palliatiivisen hoidon potilailla, eikä Kanadassa tällä hetkellä ole hyväksyttyä lääkitystä deliriumin indikaatioon. Julkaistuissa ohjeissa kuitenkin tunnustetaan lääkkeiden (kuten pienien psykoosilääkkeiden ja/tai bentsodiatsepiinien) käytön rajoitettu rooli ahdistuneilla mielihaluisilla potilailla tai jos on olemassa turvallisuusongelmia. Välittömästi kuolevaisten potilaiden joukossa käytetään usein farmakologista sedaatiota (esim. midatsolaamilla, metotrimepratsiinilla tai fenobarbitaalilla) kiihtyneen deliriumin hallitsemiseksi; Näiden lääkkeiden käyttö deliriumin hallintaan kuolemisvaiheessa perustuu kuitenkin tapaussarjoihin ja asiantuntijalausuntoihin. Laajemmin kliiniset ohjeet ja systemaattiset katsaukset palliatiivisesta farmakologisesta sedaatiosta päättelevät, että näyttö sedaation tehosta oireiden hallinnassa näitä lääkkeitä käytettäessä on riittämätön. Lisäksi sedaatio kiihtyneen deliriumin hoitoon on rajoitettu siinä mielessä, että se yleensä eliminoi potilaiden kyvyn olla hereillä ja olla vuorovaikutuksessa muiden kanssa. Tämä rajoitus, kuten edellä on esitetty, on usein vastoin potilaiden hoitotavoitteita ja perheenjäsenten hyvinvointia. . Tarvitaan vaihtoehtoisia interventioita, jotka vastaavat paremmin potilaiden hoitotavoitteita ja tukevat potilaita, perheenjäseniä ja kliinistä henkilökuntaa mielekkäällä viestinnällä elämän lopussa.

Yhä useammat pienet tapaussarjat ja arvostelut viittaavat siihen, että deksmedetomidiini voi olla tehokas ja turvallinen vaihtoehto kiihtyneen deliriumin hallintaan palliatiivisessa hoidossa. Deksmedetomidiini on keskushermoston aktiivinen alfa-2-reseptorin agonisti, jolla on lieviä rauhoittavia ja opioidikipulääkevaikutuksia tukahduttamatta hengitysvaikeutta. Useimmissa akuuttihoidon sairaalaympäristöissä deksmedetomidiinin käyttö on rajoitettu teho-osastolla ja anestesian avulla lyhytaikaiseen sedaatioon. Deliriumin hoitoa ja ehkäisyä on yleisesti tutkittu toissijaisena päätetapahtumana kriittisesti sairaiden potilaiden sedaatiota koskevissa kliinisissä tutkimuksissa, mikä osoittaa suurelta osin deksmedetomidiinin tehokkuuden deliriumin hallinnassa verrattuna nykyisin palliatiivisessa hoidossa käytettyihin lääkkeisiin, mukaan lukien haloperidoli, midatsolaami ja propofoli. Koska deksmedetomidiini on tällä hetkellä ainoa lääke, jota suositellaan kiihtyneen deliriumin hoitoon kriittisesti sairailla potilailla, on saatu pilottitietoja sen käytöstä muissa olosuhteissa, joissa kiihtynyt delirium on erittäin yleistä, nimittäin palliatiivisessa hoidossa. Suurin ja uusin tapaussarja (n = 6) deksmedetomidiinia levottomuuden deliriumin hallintaan raportoi potilaan kiihtyneisyydestä ja ahdistuksesta kaikissa tapauksissa säilyttäen samalla kiihtyvän, tajunnan tilan, mikä antoi potilaille mahdollisuuden olla vuorovaikutuksessa muiden kanssa elämän lopussa. Samoin lisätapaustutkimuksissa kiihtyneestä deliriumista palliatiivisessa hoidossa (yhteensä n = 4) ovat kaikki raportoineet potilaiden kiihtyneen deliriumin onnistuneen paranemisen ja/tai oireiden hallinnan elämän lopussa.

Toisin kuin muut kiihtyneen deliriumin hallintaan yleisesti käytetyt lääkkeet, deksmedetomidiini tarjoaa piristävää sedaatiota, joka tukee paremmin viestintätarpeita ja hoidon tavoitteita elämän lopussa. Deksmedetomidiini on nyt patentoimaton, mikä vähentää aiempia käytön kustannusesteitä. Lisäksi vaikka deksmedetomidiinia annetaan suonensisäisesti tehohoidossa, etukäteen valmistautuminen ihonalaiseen antoon on edullisempaa käytettäväksi palliatiivisessa hoidossa. Tämän helpottamiseksi tiimimme sai äskettäin päätökseen stabiilisuustestauksen ja osoitti, että deksmedetomidiinia 20 mikrogrammaa/ml 0,9 % natriumkloridissa polyvinyylikloridipusseissa säilyy yli 90 % 9 päivän varastoinnin jälkeen sekä huoneenlämmössä (25°C ± 2°C) että jääkaapissa ( 4°C ± 2°C) (hyväksytty julkaistavaksi). Lisäksi todisteet osoittavat, että deksmedetomidiinin ihonalainen anto johtaa noin 80 %:n suhteelliseen hyötyosuuteen.

Tutkijat ehdottavat deksmedetomidiinin turvallisuuden, toteutettavuuden ja alustavan tehokkuuden arvioimista kiihtyneen deliriumin hoidossa palliatiivisessa hoidossa. Tällä hetkellä ei ole hyväksyttyjä hoitoja kiihtyneeseen deliriumiin palliatiivisessa hoidossa, mutta tehohoidosta saadut todisteet, alentuneet lääkekustannukset ja julkaistut tapaussarjat palliatiivisessa hoidossa viittaavat siihen, että deksmedetomidiini voi olla tehokas tämän haastavan tilan hoidossa. Hoito, joka saattaisi hoitaa deliriumia aiheuttamatta ylimääräistä sedaatiota ja antaa potilaille mahdollisuuden jatkaa vuorovaikutusta läheistensä ja hoitotiimiensä kanssa, olisi "pelin muuttaja" palliatiivisessa hoidossa. On mahdollista parantaa potilaiden ja heidän perheidensä loppuelämän hoitoa tavalla, joka vastaa paremmin heidän hoitotavoitteitaan ja tarjoaa tarvittavan oireiden hallinnan samalla, kun se vähentää perheen ja terveydenhuoltotiimin jäsenten kokemaa ahdistusta.

Yksityiskohdat kelpoisuudesta, interventioprotokollasta ja tulostoimenpiteistä on annettu muualla.