Effekter av Dexmedetomidin hos patienter med upprört delirium inom palliativ vård

Delirium är en vanlig och utmanande komplikation att hantera i slutet av livet. Uppskattningsvis 75 % (intervall 58-88 %) av patienterna upplever delirium under en palliativ slutenvårdsinläggning veckorna före dödsfallet. Delirium klassificeras på basis av psykomotorisk aktivitet i hypoaktiva, hyperaktiva och blandade subtyper. Agitation är ett kännetecken för både de hyperaktiva och blandade subtyperna och, när det är närvarande, kallas episoden av delirium konventionellt som agiterat delirium. Agiterat delirium kännetecknas av ökad agitation, verbal eller fysisk aggression och perceptuell störning. Dessutom kan dessa episoder orsaka patienten, deras familjer och vårdteamet betydande nöd genom att minska en patients förmåga att kommunicera med nära och kära och vårdteamet. Studier av patienter som minns sin delirieupplevelse under en sjukhusinläggning på sjukhus rapporterar höga nivåer av ångest, och att denna ångest förvärras av att de är medvetna om deras oförmåga att kommunicera med familjen och vårdteamet.

Studier visar dock att nöd i samband med delirium är större bland familjemedlemmar jämfört med patienter som upplever. I samband med palliativ vård är agiterat delirium i döendefasen särskilt förödande för familjemedlemmar - oförmågan att på ett meningsfullt sätt kommunicera med en nära och kära under slutliga interaktioner med dem, och att bevittna den synliga ångest som kännetecknar agiterad delirium, kan orsaka betydande ångest . Flera studier visar på allvarliga nivåer av ångest bland en majoritet av vårdgivare som har vårdat en nära och kära med delirium. Familjemedlemmar till patienter med terminalt delirium rapporterar negativ fysisk och psykologisk belastning i samband med delirium, inklusive familjemedlemmarnas känslor av ångest, ångest och hjälplöshet, utmattning och svårigheter att klara sig. Dessutom har vårdgivareupplevt delirium under de senaste 6 månaderna av livet visat sig vara associerat med signifikant ökad risk - upp till 12x - för symtom på generaliserad ångest bland familjevårdare. Speciellt patientsymptom som är karakteristiska för agiterat delirium, såsom rastlöshet och agitation, psykotiska symtom, kognitiv funktionsnedsättning och kommunikationssvårigheter, är förknippade med högre nivåer av psykologisk och emotionell ångest bland familjemedlemmar. Sörjande familjemedlemmar uttrycker att de upplever ilska och sorg över att de inte kunde ha meningsfulla interaktioner med sin älskade i slutet av livet, och kände att delirium berövade dem i förtid dessa interaktioner före döden och hindrade deras möjlighet att säga adjö. Familjemedlemmar har vidare beskrivit detta fenomen som ångest relaterat till för tidig förlust av relationen vårdgivare-patient och förlusten av att en bekant person blir en främling. Familjemedlemmar rapporterar också nöd relaterad till beslutsfattande som balanserar deras önskan om meningsfull kommunikation i slutet av livet med att minska patienternas lidande. Det vanligaste är att detta dilemma manifesteras i familjemedlemmars beslut kring användningen av sedering.

Agiterat delirium har också en markant inverkan på vårdpersonal och deras förmåga att bedöma patientbehov. Kvalitativa undersökningar av palliativa sjuksköterskors erfarenheter av att ta hand om patienter med delirium fann att sjuksköterskor hade svårt att hantera patientdelirium på ett sätt som de upplevde bibehålla patienternas värdighet och "minimerade kaos", och rapporterade delirium och relaterade symtom var mycket plågsamma för dem. Specifikt har delirierelaterad ångest upplevt av sjuksköterskor visat sig vara signifikant associerad med patientens delirium och förekomsten och svårighetsgraden av perceptuella störningar. Kliniska yrkesverksamma har också uttryckt negativa effekter av delirium på deras interaktioner med familjemedlemmar, med oenighet och spänningar som härrör från olika förståelser av patienternas behov.

Det finns begränsade bevis för att stödja användningen av farmakologiska interventioner för hantering av deliriumsymtom hos palliativa vårdpatienter, och ingen medicin för närvarande godkänd i Kanada för indikationen delirium. Men publicerade riktlinjer erkänner en begränsad roll för användning av mediciner (såsom låga doser av antipsykotika och/eller bensodiazepiner) hos nödställda patienter med illamående eller om det finns säkerhetsproblem. Bland nära förestående döende patienter används ofta farmakologisk sedering (t.ex. med midazolam, metotrimeprazin eller fenobarbital) för att hantera agiterat delirium; Användningen av dessa mediciner för att hantera delirium i döendefasen är dock baserad på fallserier och expertutlåtanden. Mer allmänt drar kliniska riktlinjer och systematiska översikter av palliativ farmakologisk sedering slutsatsen att bevis för effektiviteten av sedering för symtomkontroll med dessa mediciner är otillräckliga. Dessutom är sedering för att behandla upprört delirium begränsad genom att den i allmänhet eliminerar patienternas förmåga att vara uppmärksam och interagera med andra, en begränsning som, som beskrivits ovan, ofta strider mot patienternas mål för vård och familjemedlemmars välbefinnande. . Det finns ett behov av alternativa insatser som bättre överensstämmer med patienternas mål för vård och stöd till patienter, familjemedlemmar och klinisk personal genom meningsfull kommunikation i slutet av livet.

Ett ökande antal små fallserier och recensioner tyder på att dexmedetomidin kan vara ett effektivt och säkert alternativ för att hantera agiterat delirium inom palliativ vård. Dexmedetomidin är en centralt aktiv alfa-2-receptoragonist som har mild sedativa och opioid-analgetiska effekter utan att undertrycka andningsdrift. I de flesta sjukhusmiljöer för akutvård är dexmedetomidin begränsad för användning på intensivvårdsavdelningen och genom anestesi för kortvarig sedering. Deliriumbehandling och -prevention har ofta studerats som ett sekundärt effektmått i kliniska prövningar av sedering för kritiskt sjuka patienter, vilket till stor del visar effektiviteten av dexmedetomidin för deliriumhantering jämfört med för närvarande använda mediciner inom palliativ vård, inklusive haloperidol, midazolam och propofol. Med tanke på att dexmedetomidin för närvarande är det enda medlet som rekommenderas för behandling av agiterat delirium hos kritiskt sjuka patienter, har pilotdatarapporter dykt upp om dess användning i andra miljöer där agiterat delirium är mycket utbrett, nämligen palliativ vård. Den största och senaste fallserien (n=6) av dexmedetomidin för att hantera agiterat delirium rapporterade förbättrad patientagitation och ångest i alla fall samtidigt som de bibehöll ett väckbart, medvetet tillstånd, vilket gav patienterna möjlighet att interagera med andra i slutet av livet. På liknande sätt har ytterligare fallstudier av agiterat delirium inom palliativ vård (totalt n=4) alla rapporterat framgångsrik upplösning och/eller symtomkontroll av patienters agiterade delirium i slutet av livet.

I motsats till andra mediciner som vanligtvis används för att hantera upprört delirium, ger dexmedetomidin stimulerande sedering, bättre stöd för kommunikationsbehov och mål för vård i slutet av livet. Dexmedetomidin är nu off-patent, vilket minskar tidigare kostnadshinder för användning. Dessutom, medan dexmedetomidin administreras intravenöst i intensivvård, är förberedelser för subkutan administrering mer gynnsamma för användning i palliativ vård. För att underlätta detta genomförde vårt team nyligen stabilitetstestning och visade >90% retention av dexmedetomidin 20mcg/ml i 0,9% natriumklorid i polyvinylkloridpåsar efter 9 dagars förvaring i både rumstemperatur (25°C ± 2°C) och kylning ( 4°C ± 2°C ) (godkänd för publicering). Dessutom visar bevis på att subkutan administrering av dexmedetomidin resulterar i en relativ biotillgänglighet på cirka 80 %.

Utredarna föreslår att dexmedetomidins säkerhet, genomförbarhet och preliminära effekt utvärderas för hantering av agiterat delirium inom palliativ vård. Det finns för närvarande inga godkända terapier för agiterat delirium inom palliativ vård, men bevis från intensivvård, minskade läkemedelskostnader och publicerade fallserier inom palliativ vård tyder på att dexmedetomidin kan vara effektivt för att behandla detta utmanande tillstånd. En terapi som kan behandla delirium utan att orsaka överdriven sedering, vilket tillåter patienter att fortsätta interaktioner med sina nära och kära och vårdteamet, skulle vara en "game changer" inom palliativ vård. Det finns potential att förbättra vård i livets slutskede för patienter och deras familjer på ett sätt som är mer förenligt med deras mål för vården och ger nödvändig symtomhantering samtidigt som den nöd som familjen och vårdteammedlemmar upplever, minskar.

Detaljer om stödberättigande, interventionsprotokoll och resultatmått finns på andra ställen.