Virkninger af Dexmedetomidin hos patienter med agiteret delirium i palliativ pleje

Delirium er en almindelig og udfordrende komplikation at håndtere i slutningen af ​​livet. Anslået 75 % (interval 58-88 %) af patienterne oplever delirium under en palliativ indlæggelse i ugerne før døden. Delirium klassificeres på basis af psykomotorisk aktivitet i hypoaktive, hyperaktive og blandede undertyper. Agitation er et træk ved både de hyperaktive og blandede undertyper, og, når den er til stede, omtales episoden af ​​delirium konventionelt som agiteret delirium. Agiteret delirium er karakteriseret ved øget agitation, verbal eller fysisk aggression og perceptuelle forstyrrelser. Ydermere kan disse episoder give patienten, deres familier og plejeteamet betydelige problemer ved at forringe en patients evne til at kommunikere med pårørende og plejeteamet. Undersøgelser af patienter, der husker deres deliriumoplevelse under en indlæggelse på hospitalet, rapporterer om høje niveauer af nød, og at denne lidelse forværres ved at være opmærksom på deres manglende evne til at kommunikere med familie og sundhedspersonalet.

Undersøgelser viser dog, at angst forbundet med delirium er større blandt familiemedlemmer sammenlignet med det, som patienterne oplever. I forbindelse med palliativ pleje er agiteret delirium i den døende fase særligt ødelæggende for familiemedlemmer - manglende evne til meningsfuldt at kommunikere med en elsket under de sidste interaktioner med dem og at være vidne til den synlige nød, der karakteriserer agiteret delirium, kan forårsage betydelige kvaler . Adskillige undersøgelser viser alvorlige niveauer af nød hos et flertal af pårørende, der har passet en pårørende med delirium. Familiemedlemmer til patienter med terminal delirium rapporterer negativ fysisk og psykisk belastning forbundet med delirium, herunder familiemedlemmers følelser af nød, angst og hjælpeløshed, udmattelse og besvær med at klare sig. Derudover har omsorgspersonopfattet delirium i de sidste 6 måneder af livet vist sig at være forbundet med signifikant øget risiko - op til 12 gange - for symptomer på generaliseret angst blandt familieplejere. Især patientsymptomer, der er karakteristiske for agiteret delirium, såsom rastløshed og agitation, psykotiske symptomer, kognitiv svækkelse og kommunikationsvanskeligheder, er forbundet med større niveauer af psykologisk og følelsesmæssig nød blandt familiemedlemmer. Efterladte familiemedlemmer udtrykker at opleve vrede og sorg over, at de ikke kunne have meningsfulde interaktioner med deres elskede ved livets afslutning, og følte delirium frarøvede dem disse interaktioner før døden for tidligt og forhindrede deres mulighed for at sige farvel. Familiemedlemmer har yderligere beskrevet dette fænomen som nød relateret til for tidligt tab af forholdet mellem plejer og patient og tabet af en kendt person, der bliver en fremmed. Familiemedlemmer rapporterer også nød i forbindelse med beslutningstagning, der balancerer deres ønske om meningsfuld kommunikation i slutningen af ​​livet med at reducere patientens lidelse. Oftest kommer dette dilemma til udtryk i familiemedlemmers beslutninger omkring brugen af ​​sedation.

Agiteret delirium har også en markant indflydelse på plejepersonalet og deres evne til at vurdere patientbehov. Kvalitative undersøgelser af palliative sygeplejerskers erfaringer med at tage sig af patienter med delirium viste, at sygeplejersker havde svært ved at håndtere patientens delirium på en måde, som de følte bevarede patienternes værdighed og "minimerede kaos", og rapporterede delirium og relaterede symptomer var meget belastende for dem. Specifikt har delirium-relateret lidelse, som sygeplejersker oplever, vist sig at være signifikant forbundet med patientens deliriums sværhedsgrad og tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​perceptuelle forstyrrelser. Kliniske fagfolk har også udtrykt negative virkninger af delirium på deres interaktion med familiemedlemmer, med uenigheder og spændinger som følge af forskellige forståelser af patientbehov.

Der er begrænset evidens til at understøtte brugen af ​​farmakologiske indgreb til håndtering af deliriumssymptomer hos palliative patienter, og ingen medicin i øjeblikket godkendt i Canada til indikation af delirium. Udgivne retningslinjer anerkender dog en begrænset rolle for brugen af ​​medicin (såsom lave doser af antipsykotika og/eller benzodiazepiner) hos nødlidende deliriske patienter, eller hvis der er sikkerhedsproblemer. Blandt nært forestående døende patienter anvendes farmakologisk sedation (f.eks. med midazolam, methotrimeprazin eller phenobarbital) ofte til at håndtere agiteret delirium; dog er brugen af ​​disse medikamenter til at håndtere delirium i den døende fase baseret på case-serier og ekspertudtalelser. Mere generelt konkluderer kliniske retningslinjer og systematiske gennemgange af palliativ farmakologisk sedation, at evidens for effektiviteten af ​​sedation til symptomkontrol ved brug af disse medikamenter er utilstrækkelig. Derudover er sedation til behandling af agiteret delirium begrænset, idet den generelt eliminerer patienters evne til at være opmærksomme og interagere med andre, en begrænsning, der, som skitseret ovenfor, ofte er i modstrid med patienternes mål for pleje og familiemedlemmers velbefindende. . Der er behov for alternative interventioner, der bedre stemmer overens med patienternes mål for pleje og støtte patienter, familiemedlemmer og klinisk personale gennem meningsfuld kommunikation ved livets afslutning.

Et stigende antal små case-serier og anmeldelser tyder på, at dexmedetomidin kan være en effektiv og sikker mulighed for at håndtere agiteret delirium i palliativ behandling. Dexmedetomidin er en centralt aktiv alfa-2-receptoragonist, der har mild beroligende og opioid co-analgetisk virkning uden at undertrykke respiratorisk drift. I de fleste akutte hospitalsmiljøer er dexmedetomidin begrænset til brug på intensivafdelingen og ved anæstesi til kortvarig sedation. Deliriumbehandling og -forebyggelse er almindeligvis blevet undersøgt som et sekundært endepunkt i kliniske forsøg med sedation til kritisk syge patienter, hvilket i vid udstrækning demonstrerer effektiviteten af ​​dexmedetomidin til deliriumbehandling i forhold til aktuelt anvendte lægemidler i palliativ pleje, herunder haloperidol, midazolam og propofol. Da dexmedetomidin i øjeblikket er det eneste middel, der anbefales til behandling af agiteret delirium hos kritisk syge patienter, er der fremkommet pilotdatarapporter vedrørende dets anvendelse i andre omgivelser, hvor agiteret delirium er meget udbredt, nemlig palliativ behandling. Den største og seneste case-serie (n=6) af dexmedetomidin til håndtering af agiteret delirium rapporterede i alle tilfælde forbedret patientagitation og angst, samtidig med at de bibeholdt en vækkende, bevidst tilstand, hvilket gav patienterne mulighed for at interagere med andre ved livets afslutning. Tilsvarende har yderligere casestudier af agiteret delirium i palliativ behandling (total n=4) alle rapporteret vellykket opløsning og/eller symptomkontrol af patienters agiterede delirium ved livets afslutning.

I modsætning til andre medikamenter, der almindeligvis bruges til at håndtere agiteret delirium, giver dexmedetomidin opmuntrende sedation, der bedre understøtter kommunikationsbehov og mål for pleje ved livets afslutning. Dexmedetomidin er nu off-patent, hvilket reducerer tidligere omkostningsbarrierer for brug. Mens dexmedetomidin indgives intravenøst ​​i kritisk pleje, er forudgående forberedelse til subkutan administration desuden mere befordrende for anvendelse i palliativ pleje. For at lette dette har vores team for nylig afsluttet stabilitetstestning og demonstreret >90% retention af dexmedetomidin 20mcg/ml i 0,9% natriumchlorid i polyvinylchloridposer efter 9 dages opbevaring ved både stuetemperatur (25°C ± 2°C) og nedkøling ( 4°C ± 2°C ) (accepteret til offentliggørelse). Ydermere viser beviser, at subkutan administration af dexmedetomidin resulterer i en relativ biotilgængelighed på omkring 80 %.

Efterforskerne foreslår at evaluere sikkerheden, gennemførligheden og den foreløbige effektivitet af dexmedetomidin til håndtering af agiteret delirium i palliativ behandling. Der er i øjeblikket ingen godkendte terapier for agiteret delirium i palliativ pleje, men beviser fra kritisk pleje, reducerede medicinomkostninger og offentliggjorte caseserier i palliativ pleje tyder på, at dexmedetomidin kan være effektivt til at behandle denne udfordrende tilstand. En terapi, der kan behandle delirium uden at forårsage overdreven sedation, som giver patienterne mulighed for at fortsætte interaktioner med deres kære og plejeteam, ville være en "game changer" i palliativ pleje. Der er potentiale til at forbedre pleje i livets afslutning for patienter og deres familier på en måde, der er mere i overensstemmelse med deres mål for pleje og giver nødvendig symptomhåndtering, samtidig med at den nød, som familie- og sundhedsteammedlemmer oplever, reduceres.

Nærmere oplysninger om berettigelse, interventionsprotokol og resultatforanstaltninger findes andetsteds.