완화의료에서 초조한 섬망 환자에서 Dexmedetomidine의 효과

섬망은 임종 시 관리하기 어려운 흔하고 어려운 합병증입니다. 약 75%(58-88% 범위)의 환자가 사망 전 몇 주 동안 완화적 입원 환자 입원 중에 섬망을 경험합니다. 섬망은 정신운동 활동에 따라 저활동성, 과잉활동성 및 혼합형 하위 유형으로 분류됩니다. 초조는 과활동 및 혼합 아형 모두의 특징이며 섬망이 존재할 경우 일반적으로 초조 섬망이라고 합니다. 초조 섬망은 초조, 언어적 또는 신체적 공격성 증가, 지각 장애가 특징입니다. 또한 이러한 에피소드는 사랑하는 사람 및 치료 팀과 의사 소통하는 환자의 능력을 감소시켜 환자, 가족 및 치료 팀에게 심각한 고통을 유발할 수 있습니다. 입원 환자 병원 입원 중 정신 착란 경험을 회상하는 환자에 대한 연구는 높은 수준의 고통을 보고하며 이러한 고통은 가족 및 의료 팀과 의사 소통할 수 없음을 인식함으로써 악화됩니다.

그러나 연구에 따르면 섬망과 관련된 고통은 환자가 경험하는 것보다 가족 구성원 사이에서 더 큽니다. 완화 치료의 맥락에서, 죽어가는 단계의 초조한 섬망은 특히 가족 구성원에게 치명적입니다. 사랑하는 사람과 마지막 상호작용을 하는 동안 의미 있는 의사소통을 할 수 없고 초조한 섬망을 특징짓는 눈에 보이는 고통을 목격할 수 없으면 심각한 괴로움을 유발할 수 있습니다. . 여러 연구에서는 섬망이 있는 사랑하는 사람을 돌본 대다수의 간병인이 심각한 수준의 고통을 겪고 있음을 보여줍니다. 말기 섬망 환자의 가족 구성원은 가족 구성원의 고통, 불안, 무력감, 탈진 및 대처 어려움을 포함하여 섬망과 관련된 부정적인 신체적, 심리적 부담을 보고합니다. 또한 생후 6개월 이내에 간병인이 지각한 섬망은 가족 간병인의 일반화된 불안 증상 위험이 최대 12배까지 크게 증가하는 것과 관련이 있는 것으로 밝혀졌습니다. 특히 안절부절과 동요, 정신병적 증상, 인지 장애, 의사소통 장애와 같은 초조 섬망의 특징적인 환자 증상은 가족 구성원 사이에 더 높은 수준의 심리적, 정서적 고통과 관련이 있습니다. 유족들은 삶의 마지막에 사랑하는 사람과 의미 있는 교류를 할 수 없다는 분노와 슬픔을 경험하고 있으며, 섬망이 죽음 전에 이러한 교류를 조기에 빼앗아 작별 인사를 할 기회를 방해했다고 느꼈습니다. 가족 구성원들은 이 현상을 간병인-환자 관계의 조기 상실 및 친숙한 사람이 낯선 사람이 되는 상실과 관련된 고통으로 추가로 설명했습니다. 가족 구성원은 또한 환자의 고통을 줄이는 것과 삶의 마지막에 의미 있는 의사 소통에 대한 욕구의 균형을 맞추는 의사 결정과 관련된 고통을 보고합니다. 가장 일반적으로 이 딜레마는 진정제 사용에 대한 가족 구성원의 결정에서 나타납니다.

초조한 섬망은 또한 간호 직원과 환자의 요구를 평가하는 능력에 현저한 영향을 미칩니다. 섬망 환자를 돌본 완화 치료 간호사의 경험에 대한 질적 조사에서 간호사는 환자의 존엄성을 유지하고 "혼돈을 최소화"한다고 느끼는 방식으로 환자 섬망을 관리하는 데 어려움을 겪었으며 섬망 및 관련 증상이 매우 괴로웠다고 보고했습니다. 구체적으로, 간호사가 경험하는 섬망 관련 고통은 환자의 섬망 중증도 및 지각 장애의 존재 및 중증도와 유의미한 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 임상 전문가들은 환자의 필요에 대한 서로 다른 이해로 인해 발생하는 불일치와 긴장과 함께 가족 구성원과의 상호 작용에 대한 섬망의 부정적인 영향을 표현했습니다.

완화 치료 환자의 섬망 증상 관리를 위한 약리학적 개입의 사용을 뒷받침하는 제한된 증거가 있으며 현재 캐나다에서 섬망 징후에 대해 승인된 약물은 없습니다. 그러나 게시된 지침에서는 정신 착란으로 고통받는 환자 또는 안전 문제가 있는 경우 약물(예: 저용량의 항정신병제 및/또는 벤조디아제핀) 사용에 대한 제한된 역할을 인식하고 있습니다. 급박한 임종 환자의 경우, 초조한 섬망을 관리하기 위해 약리학적 진정(예: midazolam, methotrimeprazine 또는 phenobarbital 사용)이 자주 사용됩니다. 그러나 죽어가는 단계에서 섬망을 관리하기 위해 이러한 약물을 사용하는 것은 사례 시리즈와 전문가 의견을 기반으로 합니다. 보다 광범위하게, 완화 약리 진정에 대한 임상 지침 및 체계적 검토는 이러한 약물을 사용한 증상 조절에 대한 진정의 효능에 대한 증거가 불충분하다고 결론지었습니다. 또한, 초조한 섬망을 치료하기 위한 진정은 일반적으로 환자가 깨어 있고 다른 사람과 상호 작용하는 능력을 제거한다는 점에서 제한적이며, 이러한 제한은 종종 환자의 치료 목표와 가족 구성원의 복지에 반하는 것입니다. . 삶의 마지막에 의미 있는 의사소통을 통해 환자의 치료 목표에 더 잘 부합하고 환자, 가족 구성원 및 임상 직원을 지원하는 대체 개입이 필요합니다.

점점 더 많은 소규모 사례 시리즈 및 리뷰에서 덱스메데토미딘이 완화 치료에서 초조한 섬망을 관리하는 데 효과적이고 안전한 옵션이 될 수 있음을 시사합니다. 덱스메데토미딘은 중추 활성 알파-2 수용체 작용제로 호흡 구동을 억제하지 않으면서 약한 진정제 및 오피오이드 공동 진통제 효과가 있습니다. 대부분의 급성 치료 병원 환경에서 덱스메데토미딘은 중환자실에서의 사용과 단기 진정을 위한 마취에 의해 제한됩니다. 섬망 치료 및 예방은 일반적으로 할로페리돌, 미다졸람 및 프로포폴을 포함하여 완화 치료에 현재 사용되는 약물에 비해 섬망 관리를 위한 덱스메데토미딘의 효과를 주로 입증하는 중환자를 위한 진정제 임상 시험에서 이차 종점으로 연구되었습니다. 덱스메데토미딘이 현재 중환자의 초조 섬망 치료에 권장되는 유일한 약제인 경우, 초조 섬망이 널리 퍼진 다른 환경, 즉 완화 치료에서의 사용에 관한 파일럿 데이터 보고서가 나타났습니다. 초조한 섬망을 관리하기 위한 덱스메데토미딘의 가장 크고 가장 최근의 사례 시리즈(n=6)는 모든 경우에서 환자의 초조와 고통을 개선하는 동시에 깨어날 수 있는 의식 상태를 유지하여 삶의 마지막에 환자에게 다른 사람과 상호작용할 수 있는 기회를 제공한다고 보고했습니다. 유사하게, 완화 치료에서 초조한 섬망에 대한 추가 사례 연구(총 n=4)는 모두 삶의 마지막에 환자의 초조한 섬망의 성공적인 해결 및/또는 증상 조절을 보고했습니다.

초조한 섬망을 관리하는 데 일반적으로 사용되는 다른 약물과 달리, 덱스메데토미딘은 진정제를 제공하여 삶의 마지막에 의사 소통 요구 및 치료 목표를 더 잘 지원합니다. Dexmedetomidine은 현재 특허가 만료되어 이전의 사용에 대한 비용 장벽을 줄입니다. 또한, 중환자실에서 덱스메데토미딘을 정맥주사로 투여하는 반면, 피하주사를 미리 준비하는 것이 완화의료에 사용하기에 더 도움이 된다. 이를 용이하게 하기 위해 우리 팀은 최근 안정성 테스트를 완료했으며 실온(25°C ± 2°C) 및 냉장 보관 모두에서 9일 후 폴리염화비닐 백에 0.9% 염화나트륨에 덱스메데토미딘 20mcg/ml의 >90% 보유를 입증했습니다( 4°C ± 2°C ) (게시 승인됨). 또한, 증거는 덱스메데토미딘의 피하 투여가 약 80%의 상대적 생체이용률을 초래함을 입증합니다.

연구자들은 완화 치료에서 초조한 섬망의 관리를 위한 덱스메데토미딘의 안전성, 타당성 및 예비 효능을 평가할 것을 제안합니다. 현재 완화 치료에서 초조한 섬망에 대해 승인된 치료법은 없지만 중환자 치료, 약물 비용 감소 및 완화 치료에서 발표된 사례 시리즈의 증거는 덱스메데토미딘이 이 어려운 상태를 치료하는 데 효과적일 수 있음을 시사합니다. 과도한 진정을 일으키지 않고 섬망을 치료할 수 있는 치료법은 환자가 사랑하는 사람 및 치료 팀과 계속 상호 작용할 수 있도록 하여 완화 치료의 "게임 체인저"가 될 것입니다. 환자와 그 가족의 치료 목표와 보다 일치하고 필요한 증상 관리를 제공하는 동시에 가족과 의료 팀 구성원이 경험하는 고통을 줄이는 방식으로 임종 간호를 개선할 수 있는 잠재력이 있습니다.

적격성, 개입 프로토콜 및 결과 측정에 대한 자세한 내용은 다른 곳에서 제공됩니다.