Wirkungen von Dexmedetomidin bei Patienten mit agitiertem Delirium in der Palliativmedizin

Das Delirium ist eine häufige und schwierig zu behandelnde Komplikation am Lebensende. Schätzungsweise 75 % (Bereich 58-88 %) der Patienten erleben während einer palliativen stationären Aufnahme in den Wochen vor dem Tod ein Delir. Das Delir wird anhand der psychomotorischen Aktivität in hypoaktive, hyperaktive und gemischte Subtypen eingeteilt. Agitiertheit ist ein Merkmal sowohl des hyperaktiven als auch des gemischten Subtyps und, falls vorhanden, wird die Delir-Episode herkömmlicherweise als agitiertes Delirium bezeichnet. Erregtes Delirium ist gekennzeichnet durch erhöhte Erregung, verbale oder körperliche Aggression und Wahrnehmungsstörungen. Darüber hinaus können diese Episoden den Patienten, ihre Familien und das Pflegeteam erheblich belasten, indem sie die Fähigkeit eines Patienten verringern, mit geliebten Menschen und dem Pflegeteam zu kommunizieren. Studien mit Patienten, die sich während einer stationären Krankenhauseinweisung an ihre Deliriumserfahrung erinnern, berichten von einem hohen Maß an Stress und dass dieser Stress durch das Bewusstsein ihrer Unfähigkeit, mit der Familie und dem Gesundheitsteam zu kommunizieren, noch verschlimmert wird.

Studien zeigen jedoch, dass die mit Delir verbundene Belastung bei Familienmitgliedern größer ist als bei Patienten. Im Kontext der Palliativversorgung ist das agitierte Delirium in der Sterbephase für Angehörige besonders verheerend – die Unfähigkeit, während der letzten Interaktionen mit einem geliebten Menschen sinnvoll zu kommunizieren und die sichtbare Belastung mitzuerleben, die das agitierte Delirium kennzeichnet, kann erhebliche Qualen verursachen . Mehrere Studien zeigen, dass die Mehrheit der pflegenden Angehörigen, die einen geliebten Menschen mit Delirium gepflegt haben, ein schweres Leiden erlebt. Familienmitglieder von Patienten mit Delir im Endstadium berichten von negativen körperlichen und psychischen Belastungen im Zusammenhang mit Delir, einschließlich Gefühlen von Stress, Angst und Hilflosigkeit, Erschöpfung und Bewältigungsschwierigkeiten bei Familienmitgliedern. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass ein von der Pflegekraft wahrgenommenes Delirium in den letzten 6 Lebensmonaten mit einem signifikant erhöhten Risiko – bis zu 12x – für Symptome allgemeiner Angst bei pflegenden Angehörigen verbunden ist. Insbesondere Patientensymptome, die für ein agitiertes Delirium charakteristisch sind, wie Unruhe und Agitiertheit, psychotische Symptome, kognitive Beeinträchtigungen und Kommunikationsschwierigkeiten, sind mit einem höheren Maß an psychischer und emotionaler Belastung bei Familienmitgliedern verbunden. Hinterbliebene Familienmitglieder äußern ihre Wut und Trauer darüber, dass sie am Ende des Lebens keine sinnvollen Interaktionen mit ihrem geliebten Menschen haben konnten, und fühlten, dass das Delirium ihnen diese Interaktionen vor dem Tod vorzeitig raubte und ihre Möglichkeit behinderte, sich zu verabschieden. Familienmitglieder haben dieses Phänomen weiter beschrieben als Stress im Zusammenhang mit dem vorzeitigen Verlust der Pfleger-Patienten-Beziehung und dem Verlust einer vertrauten Person, die zu einem Fremden wird. Familienmitglieder berichten auch über Stress im Zusammenhang mit der Entscheidungsfindung, die ihren Wunsch nach sinnvoller Kommunikation am Lebensende mit der Verringerung des Leidens des Patienten in Einklang bringt. Am häufigsten manifestiert sich dieses Dilemma in Entscheidungen von Familienmitgliedern über die Verwendung von Sedierung.

Agitiertes Delirium hat auch einen deutlichen Einfluss auf das Pflegepersonal und seine Fähigkeit, die Bedürfnisse der Patienten einzuschätzen. Qualitative Untersuchungen der Erfahrungen von Palliativpflegekräften bei der Betreuung von Patienten mit Delir ergaben, dass Krankenschwestern Schwierigkeiten hatten, das Delir von Patienten so zu handhaben, dass sie ihrer Meinung nach die Würde der Patienten wahren und „das Chaos minimieren“, und berichteten, dass Delirium und verwandte Symptome für sie sehr belastend waren. Insbesondere wurde gezeigt, dass Delirium-bedingter Stress, den Pflegekräfte erfahren, signifikant mit dem Schweregrad des Deliriums des Patienten und dem Vorhandensein und Schweregrad von Wahrnehmungsstörungen zusammenhängt. Klinische Fachleute haben auch negative Auswirkungen des Delirs auf ihre Interaktionen mit Familienmitgliedern zum Ausdruck gebracht, wobei Meinungsverschiedenheiten und Spannungen aus unterschiedlichen Verständnissen der Patientenbedürfnisse resultieren.

Es gibt begrenzte Beweise, die den Einsatz pharmakologischer Interventionen zur Behandlung von Delirsymptomen bei Palliativpatienten unterstützen, und derzeit ist in Kanada kein Medikament für die Indikation Delir zugelassen. Veröffentlichte Richtlinien erkennen jedoch eine begrenzte Rolle für die Verwendung von Medikamenten (wie niedrige Dosen von Antipsychotika und/oder Benzodiazepinen) bei deliktischen Patienten oder bei Sicherheitsbedenken an. Bei unmittelbar sterbenden Patienten wird häufig eine pharmakologische Sedierung (z. B. mit Midazolam, Methotrimeprazin oder Phenobarbital) zur Behandlung des agitierten Delirs eingesetzt; Die Verwendung dieser Medikamente zur Behandlung des Delirs in der Sterbephase basiert jedoch auf Fallserien und Expertenmeinungen. Im weiteren Sinne kommen klinische Leitlinien und systematische Übersichtsarbeiten zur palliativen pharmakologischen Sedierung zu dem Schluss, dass die Evidenz für die Wirksamkeit der Sedierung zur Symptomkontrolle mit diesen Medikamenten unzureichend ist. Darüber hinaus ist die Sedierung zur Behandlung von agitiertem Delir insofern begrenzt, als sie im Allgemeinen die Fähigkeit der Patienten ausschaltet, wachsam zu sein und mit anderen zu interagieren, eine Einschränkung, die, wie oben beschrieben, häufig den Behandlungszielen der Patienten und dem Wohlergehen von Familienmitgliedern zuwiderläuft . Es besteht ein Bedarf an alternativen Interventionen, die besser auf die Versorgungsziele der Patienten abgestimmt sind und Patienten, Familienmitglieder und klinisches Personal durch sinnvolle Kommunikation am Lebensende unterstützen.

Eine zunehmende Zahl kleiner Fallserien und Übersichtsarbeiten deutet darauf hin, dass Dexmedetomidin eine wirksame und sichere Option zur Behandlung von agitiertem Delirium in der Palliativmedizin sein könnte. Dexmedetomidin ist ein zentral aktiver Alpha-2-Rezeptor-Agonist, der eine leicht sedierende und co-analgetische Opioid-Wirkung hat, ohne den Atemantrieb zu unterdrücken. In den meisten Akutkrankenhäusern ist Dexmedetomidin auf die Verwendung auf der Intensivstation und durch Anästhesie zur Kurzzeitsedierung beschränkt. Die Delirbehandlung und -prävention wurde häufig als sekundärer Endpunkt in klinischen Studien zur Sedierung kritisch kranker Patienten untersucht, was die Wirksamkeit von Dexmedetomidin für das Delirmanagement gegenüber derzeit in der Palliativmedizin verwendeten Medikamenten, einschließlich Haloperidol, Midazolam und Propofol, weitgehend demonstriert. Da Dexmedetomidin derzeit der einzige Wirkstoff ist, der zur Behandlung von agitiertem Delirium bei kritisch kranken Patienten empfohlen wird, sind Pilotdatenberichte über seine Verwendung in anderen Umgebungen aufgetaucht, in denen agitiertes Delirium weit verbreitet ist, nämlich in der Palliativversorgung. Die größte und jüngste Fallserie (n = 6) von Dexmedetomidin zur Behandlung von agitiertem Delirium berichtete in allen Fällen von einer verbesserten Unruhe und Belastung der Patienten, während sie einen aufweckbaren, bewussten Zustand beibehielten, was den Patienten die Möglichkeit gab, am Lebensende mit anderen zu interagieren. In ähnlicher Weise haben zusätzliche Fallstudien zum agitierten Delirium in der Palliativmedizin (insgesamt n=4) alle über eine erfolgreiche Auflösung und/oder Symptomkontrolle des agitierten Delirs von Patienten am Lebensende berichtet.

Im Gegensatz zu anderen Medikamenten, die üblicherweise zur Behandlung von agitiertem Delirium eingesetzt werden, bietet Dexmedetomidin eine aufweckbare Sedierung, die die Kommunikationsbedürfnisse und Behandlungsziele am Lebensende besser unterstützt. Dexmedetomidin ist jetzt patentfrei, wodurch frühere Kostenbarrieren für die Verwendung reduziert werden. Während Dexmedetomidin in der Intensivmedizin intravenös verabreicht wird, ist eine vorherige Vorbereitung für die subkutane Verabreichung für die Verwendung in der Palliativmedizin förderlicher. Um dies zu erleichtern, hat unser Team kürzlich Stabilitätstests durchgeführt und eine Retention von >90 % von Dexmedetomidin 20 µg/ml in 0,9 % Natriumchlorid in Polyvinylchloridbeuteln nach 9-tägiger Lagerung sowohl bei Raumtemperatur (25 °C ± 2 °C) als auch im Kühlschrank nachgewiesen ( 4°C ± 2°C ) (zur Veröffentlichung angenommen). Darüber hinaus gibt es Belege dafür, dass die subkutane Verabreichung von Dexmedetomidin zu einer relativen Bioverfügbarkeit von etwa 80 % führt.

Die Prüfärzte schlagen vor, die Sicherheit, Durchführbarkeit und vorläufige Wirksamkeit von Dexmedetomidin für die Behandlung von agitiertem Delirium in der Palliativmedizin zu bewerten. Derzeit gibt es keine zugelassenen Therapien für agitiertes Delirium in der Palliativmedizin, aber Hinweise aus der Intensivmedizin, reduzierte Medikamentenkosten und veröffentlichte Fallserien in der Palliativmedizin deuten darauf hin, dass Dexmedetomidin zur Behandlung dieser herausfordernden Erkrankung wirksam sein könnte. Eine Therapie, die das Delir behandeln könnte, ohne übermäßige Sedierung zu verursachen, und es den Patienten ermöglicht, die Interaktionen mit ihren Angehörigen und dem Pflegeteam fortzusetzen, wäre ein „Game Changer“ in der Palliativmedizin. Es besteht das Potenzial, die Versorgung von Patienten und ihren Familien am Lebensende in einer Weise zu verbessern, die besser mit ihren Versorgungszielen übereinstimmt und die notwendige Symptombehandlung bietet, während gleichzeitig die Belastung von Angehörigen und Mitgliedern des Gesundheitsteams verringert wird.

Einzelheiten zur Berechtigung, zum Interventionsprotokoll und zu Ergebnismessungen werden an anderer Stelle bereitgestellt.