Wpływ deksmedetomidyny na pacjentów z majaczeniem pobudzonym w opiece paliatywnej

Delirium jest powszechną i trudną do opanowania komplikacją pod koniec życia. Szacuje się, że 75% (zakres 58-88%) pacjentów doświadcza delirium podczas przyjęcia do szpitala paliatywnego na kilka tygodni przed śmiercią. Delirium jest klasyfikowane na podstawie aktywności psychomotorycznej na podtypy hipoaktywne, nadpobudliwe i mieszane. Pobudzenie jest cechą zarówno nadpobudliwego, jak i mieszanego podtypu, a jeśli występuje, epizod delirium jest konwencjonalnie określany jako delirium pobudzenia. Delirium z pobudzeniem charakteryzuje się zwiększonym pobudzeniem, agresją słowną lub fizyczną oraz zaburzeniami percepcyjnymi. Ponadto epizody te mogą powodować znaczny niepokój u pacjenta, jego rodziny i zespołu opiekuńczego, zmniejszając zdolność pacjenta do komunikowania się z bliskimi i zespołem opiekuńczym. Badania pacjentów, którzy wspominają swoje delirium podczas przyjęcia do szpitala, wskazują na wysoki poziom dystresu, który pogłębia świadomość niemożności komunikowania się z rodziną i zespołem medycznym.

Jednak badania wykazują, że cierpienie związane z delirium jest większe wśród członków rodziny w porównaniu z tym, którego doświadczają pacjenci. W kontekście opieki paliatywnej delirium pobudzenia w fazie umierania jest szczególnie wyniszczające dla członków rodziny – niezdolność do znaczącego komunikowania się z ukochaną osobą podczas ostatnich interakcji z nią oraz bycia świadkiem widocznego cierpienia, które charakteryzuje delirium pobudzenia, może powodować znaczną udrękę . W kilku badaniach wykazano poważny poziom dystresu u większości opiekunów, którzy opiekowali się ukochaną osobą z majaczeniem. Członkowie rodzin pacjentów z delirium terminalnym zgłaszają negatywne fizyczne i psychiczne obciążenie związane z majaczeniem, w tym poczucie niepokoju, lęku i bezradności, wyczerpania i trudności w radzeniu sobie z członkami rodziny. Dodatkowo stwierdzono, że majaczenie postrzegane przez opiekuna w ciągu ostatnich 6 miesięcy życia wiąże się ze znacznie zwiększonym – nawet 12-krotnie – ryzykiem wystąpienia objawów lęku uogólnionego wśród opiekunów rodzinnych. W szczególności objawy pacjenta charakterystyczne dla delirium pobudzonego, takie jak niepokój i pobudzenie, objawy psychotyczne, upośledzenie funkcji poznawczych i trudności w komunikacji, są związane z większym poziomem psychicznego i emocjonalnego cierpienia wśród członków rodziny. Członkowie rodziny pogrążeni w żałobie wyrażają złość i smutek, że nie mogli mieć znaczących interakcji z ukochaną osobą pod koniec życia, i czuli, że majaczenie przedwcześnie pozbawia ich tych interakcji przed śmiercią i utrudnia pożegnanie. Członkowie rodziny dalej opisali to zjawisko jako dystres związany z przedwczesną utratą relacji opiekun-pacjent i utratą znajomej osoby, która stała się obca. Członkowie rodziny zgłaszają również stres związany z podejmowaniem decyzji, który równoważy ich pragnienie sensownej komunikacji pod koniec życia z redukcją cierpienia pacjenta. Najczęściej dylemat ten przejawia się w decyzjach członków rodziny dotyczących stosowania sedacji.

Majaczenie wzburzone ma również wyraźny wpływ na personel pielęgniarski i jego zdolność do oceny potrzeb pacjenta. Jakościowe badania doświadczeń pielęgniarek opieki paliatywnej w opiece nad pacjentami z majaczeniem wykazały, że pielęgniarki miały trudności z radzeniem sobie z majaczeniem pacjenta w sposób, który ich zdaniem utrzymywał godność pacjentów i „zminimalizował chaos”, a zgłaszane majaczenie i powiązane objawy były dla nich bardzo niepokojące. W szczególności wykazano, że dystres związany z delirium doświadczany przez pielęgniarki jest istotnie związany z nasileniem delirium pacjenta oraz obecnością i nasileniem zaburzeń percepcyjnych. Specjaliści kliniczni również wyrazili negatywny wpływ delirium na ich interakcje z członkami rodziny, z nieporozumieniami i napięciami wynikającymi z różnego rozumienia potrzeb pacjentów.

Istnieją ograniczone dowody przemawiające za stosowaniem interwencji farmakologicznych w leczeniu objawów delirium u pacjentów objętych opieką paliatywną, a żaden lek nie jest obecnie zarejestrowany w Kanadzie we wskazaniu delirium. Jednak opublikowane wytyczne uznają ograniczoną rolę stosowania leków (takich jak niskie dawki leków przeciwpsychotycznych i / lub benzodiazepin) u pacjentów ze stresem majaczących lub jeśli istnieją obawy dotyczące bezpieczeństwa. Wśród pacjentów zagrożonych śmiercią często stosuje się sedację farmakologiczną (np. midazolamem, metotrimeprazyną lub fenobarbitalem) w celu opanowania delirium z pobudzeniem; jednak stosowanie tych leków w leczeniu delirium w fazie umierania opiera się na serii przypadków i opinii ekspertów. Mówiąc szerzej, wytyczne kliniczne i systematyczne przeglądy paliatywnej sedacji farmakologicznej wskazują, że dowody na skuteczność sedacji w kontroli objawów za pomocą tych leków są niewystarczające. Ponadto sedacja w leczeniu delirium z pobudzeniem jest ograniczona, ponieważ generalnie eliminuje zdolność pacjentów do zachowania czujności i interakcji z innymi, co jest ograniczeniem, które, jak opisano powyżej, często jest sprzeczne z celami opieki nad pacjentami i dobrostanem członków rodziny . Istnieje potrzeba alternatywnych interwencji, które lepiej odpowiadają celom opieki nad pacjentami i wspierają pacjentów, członków ich rodzin i personel kliniczny poprzez sensowną komunikację pod koniec życia.

Rosnąca liczba małych serii przypadków i przeglądów sugeruje, że deksmedetomidyna może być skuteczną i bezpieczną opcją leczenia majaczenia z pobudzeniem w opiece paliatywnej. Deksmedetomidyna jest działającym ośrodkowo agonistą receptora alfa-2, który ma łagodne działanie uspokajające i opioidowe działanie przeciwbólowe bez tłumienia napędu oddechowego. W większości oddziałów intensywnej terapii deksmedetomidyna jest ograniczona do stosowania na oddziale intensywnej terapii oraz w znieczuleniu do krótkotrwałej sedacji. Leczenie i zapobieganie delirium było powszechnie badane jako drugorzędowy punkt końcowy w badaniach klinicznych sedacji u pacjentów w stanie krytycznym, w dużej mierze wykazując skuteczność deksmedetomidyny w leczeniu majaczenia w porównaniu z lekami stosowanymi obecnie w opiece paliatywnej, w tym haloperidolem, midazolamem i propofolem. Biorąc pod uwagę, że deksmedetomidyna jest obecnie jedynym lekiem zalecanym w leczeniu delirium z pobudzeniem u pacjentów w stanie krytycznym, pojawiły się dane pilotażowe dotyczące jej stosowania w innych warunkach, w których delirium z pobudzeniem jest bardzo rozpowszechnione, a mianowicie w opiece paliatywnej. Największa i najnowsza seria przypadków (n=6) stosowania deksmedetomidyny w leczeniu delirium z pobudzeniem wykazała poprawę stanu pobudzenia i niepokoju u pacjentów we wszystkich przypadkach, przy jednoczesnym utrzymaniu budzącego się, świadomego stanu, zapewniając pacjentom możliwość interakcji z innymi pod koniec życia. Podobnie, dodatkowe studia przypadków delirium pobudzenia w opiece paliatywnej (łącznie n=4) wykazały skuteczne ustąpienie i/lub kontrolę objawów majaczenia pobudzenia u pacjentów pod koniec życia.

W przeciwieństwie do innych leków powszechnie stosowanych w leczeniu delirium z pobudzeniem, deksmedetomidyna zapewnia pobudzającą sedację, lepiej wspierając potrzeby komunikacyjne i cele opieki pod koniec życia. Deksmedetomidyna nie jest obecnie objęta ochroną patentową, co zmniejsza wcześniejsze bariery kosztowe w stosowaniu. Ponadto, podczas gdy deksmedetomidynę podaje się dożylnie w warunkach intensywnej terapii, wcześniejsze przygotowanie do podania podskórnego bardziej sprzyja stosowaniu w opiece paliatywnej. Aby to ułatwić, nasz zespół niedawno zakończył testy stabilności i wykazał >90% retencji deksmedetomidyny 20 mcg/ml w 0,9% chlorku sodu w workach z polichlorku winylu po 9 dniach przechowywania zarówno w temperaturze pokojowej (25°C ± 2°C), jak i w lodówce ( 4°C ± 2°C ) (przyjęto do publikacji). Ponadto dowody wykazują, że podskórne podawanie deksmedetomidyny skutkuje względną biodostępnością około 80%.

Badacze proponują ocenę bezpieczeństwa, wykonalności i wstępnej skuteczności deksmedetomidyny w leczeniu delirium z pobudzeniem w opiece paliatywnej. Obecnie nie ma zatwierdzonych terapii delirium pobudzonego w opiece paliatywnej, ale dowody z intensywnej terapii, zmniejszone koszty leków i opublikowane serie przypadków w opiece paliatywnej sugerują, że deksmedetomidyna może być skuteczna w leczeniu tego trudnego stanu. Terapia, która mogłaby leczyć delirium bez powodowania nadmiernej sedacji, umożliwiając pacjentom kontynuowanie interakcji z bliskimi i zespołem opiekuńczym, byłaby „zmieniaczem gry” w opiece paliatywnej. Istnieje możliwość poprawy opieki u schyłku życia nad pacjentami i ich rodzinami w sposób bardziej spójny z ich celami opieki i zapewniający niezbędne zarządzanie objawami przy jednoczesnym zmniejszeniu stresu odczuwanego przez rodzinę i członków zespołu opieki zdrowotnej.

Szczegóły dotyczące kwalifikowalności, protokołu interwencji i mierników wyników podano w innym miejscu.