Эффекты дексмедетомидина у пациентов с ажитированным делирием при паллиативной помощи

Делирий является распространенным и сложным осложнением, с которым можно справиться в конце жизни. По оценкам, 75% (диапазон 58-88%) пациентов испытывают делирий во время паллиативной госпитализации в течение нескольких недель до смерти. Делирий классифицируется на основе психомоторной активности на гипоактивный, гиперактивный и смешанный подтипы. Возбуждение характерно как для гиперактивного, так и для смешанного подтипов, и, если он присутствует, эпизод делирия обычно называют ажитированным делирием. Ажитированный делирий характеризуется повышенной возбудимостью, словесной или физической агрессией и нарушением восприятия. Кроме того, эти эпизоды могут причинить пациенту, его семье и команде по уходу значительный стресс, поскольку снижают способность пациента общаться с близкими и командой по уходу. Исследования пациентов, которые вспоминают свой опыт делирия во время госпитализации в стационар, сообщают о высоком уровне дистресса, и что этот дистресс усугубляется осознанием своей неспособности общаться с семьей и лечащим персоналом.

Тем не менее, исследования показывают, что дистресс, связанный с делирием, сильнее проявляется у членов семьи, чем у пациентов. В контексте паллиативной помощи ажитированный делирий в фазе умирания особенно губителен для членов семьи — неспособность осмысленно общаться с любимым человеком во время заключительных взаимодействий с ним и быть свидетелем видимого дистресса, характерного для ажитированного делирия, может вызывать значительные страдания. . Несколько исследований демонстрируют серьезные уровни дистресса среди большинства лиц, осуществляющих уход за близким человеком, страдающим делирием. Члены семьи пациентов с терминальным делирием сообщают о негативном физическом и психологическом бремени, связанном с делирием, в том числе о чувстве дистресса, беспокойства и беспомощности, истощения и трудностей, связанных с преодолением трудностей. Кроме того, было обнаружено, что делирий, воспринимаемый лицами, осуществляющими уход, в последние 6 месяцев жизни связан со значительно повышенным риском - до 12 раз - симптомов генерализованной тревоги среди членов семьи, осуществляющих уход. В частности, симптомы пациента, характерные для ажитированного делирия, такие как беспокойство и ажитация, психотические симптомы, когнитивные нарушения и трудности в общении, связаны с более высоким уровнем психологического и эмоционального дистресса среди членов семьи. Члены семьи погибших выражают гнев и печаль из-за того, что они не могли иметь значимых взаимодействий со своим любимым человеком в конце жизни, и чувствовали, что делирий преждевременно лишил их этих взаимодействий перед смертью и помешал им попрощаться. Члены семьи далее описали это явление как дистресс, связанный с преждевременной потерей отношений между опекуном и пациентом и потерей знакомого человека, ставшего незнакомцем. Члены семьи также сообщают о дистрессе, связанном с принятием решений, которое уравновешивает их стремление к содержательному общению в конце жизни с уменьшением страданий пациента. Чаще всего эта дилемма проявляется в решениях членов семьи относительно использования седативных средств.

Делирий с возбуждением также оказывает заметное влияние на медицинский персонал и его способность оценивать потребности пациентов. Качественные исследования опыта медсестер паллиативной помощи при уходе за пациентами с делирием показали, что медсестрам было трудно справляться с делирием пациентов таким образом, чтобы, по их мнению, поддерживать достоинство пациентов и «минимизировать хаос», и сообщаемые делирий и связанные с ним симптомы были для них очень неприятными. В частности, было показано, что дистресс, связанный с делирием, который испытывают медсестры, в значительной степени связан с тяжестью делирия пациента, а также с наличием и тяжестью нарушений восприятия. Медицинские работники также отмечали негативное влияние делирия на их взаимодействие с членами семьи, а также разногласия и напряженность, возникающие из-за различного понимания потребностей пациентов.

Имеются ограниченные доказательства в поддержку использования фармакологических вмешательств для лечения симптомов делирия у пациентов, получающих паллиативную помощь, и в настоящее время в Канаде не одобрено лекарство для лечения делирия. Тем не менее, опубликованные руководства признают ограниченную роль использования лекарств (таких как низкие дозы нейролептиков и/или бензодиазепинов) у пациентов с делирием, страдающих дистрессом, или при наличии соображений безопасности. Среди умирающих пациентов часто используется фармакологическая седация (например, с мидазоламом, метотримепразином или фенобарбиталом) для купирования возбужденного делирия; однако использование этих препаратов для лечения делирия в предсмертной фазе основано на серии случаев и мнении экспертов. В более широком смысле клинические руководства и систематические обзоры паллиативной фармакологической седации заключают, что доказательств эффективности седации для контроля симптомов с использованием этих препаратов недостаточно. Кроме того, седация при ажитированном делирии ограничена тем, что она, как правило, лишает пациентов способности сохранять бдительность и взаимодействовать с другими, ограничение, которое, как указано выше, часто противоречит целям ухода за пациентами и благополучию членов семьи. . Существует потребность в альтернативных вмешательствах, которые лучше согласуются с целями пациентов по уходу и поддержке пациентов, членов семьи и клинического персонала посредством значимого общения в конце жизни.

Растущее число небольших серий случаев и обзоров позволяют предположить, что дексмедетомидин может быть эффективным и безопасным вариантом лечения ажитированного делирия при паллиативной помощи. Дексмедетомидин является центральным активным агонистом альфа-2-рецепторов, обладающим легким седативным и опиоидным коанальгетическим действием без подавления дыхательной активности. В большинстве больниц неотложной помощи дексмедетомидин ограничен для использования в отделениях интенсивной терапии и при анестезии для краткосрочной седации. Лечение и профилактика делирия обычно изучались как вторичная конечная точка в клинических испытаниях седативных средств у пациентов в критическом состоянии, что в значительной степени демонстрирует эффективность дексмедетомидина для лечения делирия по сравнению с используемыми в настоящее время препаратами в паллиативной помощи, включая галоперидол, мидазолам и пропофол. Учитывая, что дексмедетомидин в настоящее время является единственным препаратом, рекомендуемым для лечения ажитированного делирия у пациентов в критическом состоянии, появились пилотные отчеты о его использовании в других условиях, где ажитированный делирий широко распространен, а именно в паллиативной помощи. В крупнейшей и самой последней серии случаев (n = 6) применения дексмедетомидина для лечения ажитированного делирия сообщалось об уменьшении ажитации и дистресса у пациентов во всех случаях при сохранении бодрствующего и сознательного состояния, что давало пациентам возможность взаимодействовать с другими людьми в конце жизни. Аналогичным образом, в дополнительных тематических исследованиях ажитированного делирия при паллиативной помощи (всего n=4) сообщалось об успешном разрешении и/или контроле симптомов ажитированного делирия у пациентов в конце жизни.

В отличие от других препаратов, обычно используемых для лечения возбужденного делирия, дексмедетомидин обеспечивает возбуждающее седативное действие, лучше поддерживает потребности в общении и цели помощи в конце жизни. Дексмедетомидин в настоящее время не запатентован, что снижает прежние стоимостные барьеры для использования. Кроме того, в то время как дексмедетомидин вводят внутривенно при интенсивной терапии, предварительная подготовка к подкожному введению более благоприятна для использования в паллиативной помощи. Чтобы облегчить это, наша команда недавно завершила тестирование стабильности и продемонстрировала сохранение >90% дексмедетомидина 20 мкг/мл в 0,9% хлориде натрия в поливинилхлоридных пакетах после 9 дней хранения как при комнатной температуре (25°C ± 2°C), так и в холодильнике ( 4°С ± 2°С) (принято к публикации). Кроме того, данные показывают, что подкожное введение дексмедетомидина приводит к относительной биодоступности около 80%.

Исследователи предлагают оценить безопасность, осуществимость и предварительную эффективность дексмедетомидина для лечения ажитированного делирия в паллиативной помощи. В настоящее время не существует одобренных методов лечения ажитированного делирия при паллиативной помощи, но данные, полученные в результате интенсивной терапии, снижения затрат на лекарства и опубликованных серий случаев паллиативной помощи, позволяют предположить, что дексмедетомидин может быть эффективным для лечения этого сложного состояния. Терапия, которая могла бы лечить делирий, не вызывая чрезмерного седативного эффекта, позволяя пациентам продолжать общение со своими близкими и лечащим персоналом, могла бы «изменить правила игры» в паллиативной помощи. Существует потенциал для улучшения ухода за пациентами и их семьями в конце жизни таким образом, чтобы это в большей степени соответствовало их целям ухода и обеспечивало необходимое лечение симптомов, уменьшая при этом стресс, испытываемый семьей и членами медицинской бригады.

Подробная информация о приемлемости, протоколе вмешательства и показателях результатов представлена ​​в другом месте.