Effekter av Dexmedetomidin hos pasienter med agitert delirium i palliativ behandling

Delirium er en vanlig og utfordrende komplikasjon å håndtere på slutten av livet. Anslagsvis 75 % (spredning 58-88 %) av pasientene opplever delirium under en palliativ innleggelse i løpet av ukene før døden. Delirium er klassifisert på grunnlag av psykomotorisk aktivitet i hypoaktive, hyperaktive og blandede undertyper. Agitasjon er et trekk ved både de hyperaktive og blandede subtypene, og når den er tilstede, blir episoden av delirium konvensjonelt referert til som agitert delirium. Agitert delirium er preget av økt agitasjon, verbal eller fysisk aggresjon og perseptuell forstyrrelse. Videre kan disse episodene forårsake pasienten, deres familier og omsorgsteamet betydelig nød ved å redusere en pasients evne til å kommunisere med sine nærmeste og omsorgsteamet. Studier av pasienter som husker sin deliriumsopplevelse under en innleggelse på sykehus rapporterer høye nivåer av plager, og at denne plagen forverres ved å være klar over deres manglende evne til å kommunisere med familie og helsepersonell.

Studier viser imidlertid at plager assosiert med delirium er større blant familiemedlemmer sammenlignet med det pasienter opplever. I sammenheng med palliativ behandling er agitert delirium i døendefasen spesielt ødeleggende for familiemedlemmer - manglende evne til meningsfullt å kommunisere med en kjær under siste interaksjoner med dem, og å være vitne til den synlige nøden som kjennetegner agitert delirium, kan forårsake betydelig angst. . Flere studier viser alvorlige nivåer av nød blant et flertall av omsorgspersoner som har tatt vare på en kjær med delirium. Familiemedlemmer til pasienter med terminal delirium rapporterer negativ fysisk og psykologisk belastning forbundet med delirium, inkludert familiemedlemmers følelser av nød, angst og hjelpeløshet, utmattelse og mestringsvansker. I tillegg har omsorgspersonoppfattet delirium i de siste 6 månedene av livet vist seg å være assosiert med betydelig økt risiko – opptil 12 ganger – for symptomer på generalisert angst blant familieomsorgspersoner. Spesielt pasientsymptomer som er karakteristiske for agitert delirium, som rastløshet og agitasjon, psykotiske symptomer, kognitiv svekkelse og kommunikasjonsvansker, er assosiert med høyere nivåer av psykologisk og emosjonell lidelse blant familiemedlemmer. Etterlatte familiemedlemmer uttrykker å oppleve sinne og tristhet over at de ikke kunne ha meningsfulle interaksjoner med sin kjære på slutten av livet, og følte delirium frarøvet dem for tidlig disse interaksjonene før døden og hindret deres mulighet til å si farvel. Familiemedlemmer har videre beskrevet dette fenomenet som plager knyttet til for tidlig tap av forholdet mellom omsorgsperson og pasient og tap av at en kjent person blir en fremmed. Familiemedlemmer rapporterer også nød knyttet til beslutningstaking som balanserer deres ønske om meningsfull kommunikasjon ved livets slutt med å redusere pasientens lidelse. Oftest er dette dilemmaet manifestert i familiemedlemmers beslutninger rundt bruk av sedasjon.

Agitert delirium har også en markant innvirkning på pleiepersonell og deres evne til å vurdere pasientbehov. Kvalitative undersøkelser av palliative sykepleieres erfaringer med å ta vare på pasienter med delirium fant at sykepleiere hadde problemer med å håndtere pasientdelirium på en måte de følte at pasientenes verdighet ble opprettholdt og «minimalisert kaos», og rapporterte delirium og relaterte symptomer var svært plagsomme for dem. Spesifikt har delirierelaterte plager som sykepleiere opplever vist seg å være signifikant assosiert med pasientens deliriumsgrad og tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av perseptuelle forstyrrelser. Kliniske fagpersoner har også uttrykt negative effekter av delirium på deres interaksjoner med familiemedlemmer, med uenighet og spenning som følge av ulike forståelser av pasientbehov.

Det er begrenset bevis for å støtte bruken av farmakologiske intervensjoner for behandling av deliriumsymptomer hos pasienter med palliativ behandling, og ingen medisiner som for tiden er godkjent i Canada for indikasjon på delirium. Publiserte retningslinjer anerkjenner imidlertid en begrenset rolle for bruk av medisiner (som lave doser av antipsykotika og/eller benzodiazepiner) hos lidersyke pasienter eller hvis det er sikkerhetsproblemer. Blant nært forestående døende pasienter brukes ofte farmakologisk sedasjon (f.eks. med midazolam, metotrimeprazin eller fenobarbital) for å håndtere agitert delirium; Imidlertid er bruk av disse medisinene for å håndtere delirium i den døende fasen basert på saksserier og ekspertuttalelser. Mer generelt konkluderer kliniske retningslinjer og systematiske oversikter av palliativ farmakologisk sedasjon at bevis for effektiviteten av sedasjon for symptomkontroll ved bruk av disse medisinene er utilstrekkelig. I tillegg er sedasjon for å behandle agitert delirium begrenset ved at den generelt eliminerer pasienters evne til å være våken og samhandle med andre, en begrensning som, som skissert ovenfor, ofte er i strid med pasientenes mål for omsorg og velvære til familiemedlemmer. . Det er behov for alternative intervensjoner som bedre samsvarer med pasientenes mål om omsorg og støtte pasienter, familiemedlemmer og klinisk personale gjennom meningsfull kommunikasjon ved livets slutt.

Et økende antall små saksserier og anmeldelser antyder at dexmedetomidin kan være et effektivt og trygt alternativ for å håndtere agitert delirium i palliativ behandling. Dexmedetomidin er en sentralt aktiv alfa-2-reseptoragonist som har mild beroligende og opioid ko-analgetisk effekt uten å undertrykke respirasjonsdrift. I de fleste akutte sykehusmiljøer er dexmedetomidin begrenset til bruk på intensivavdelingen og ved anestesi for kortvarig sedasjon. Deliriumbehandling og forebygging har ofte blitt studert som et sekundært endepunkt i kliniske studier av sedasjon for kritisk syke pasienter, og demonstrerer i stor grad effektiviteten av dexmedetomidin for deliriumbehandling i forhold til nåværende brukte medisiner i palliativ behandling, inkludert haloperidol, midazolam og propofol. Siden dexmedetomidin foreløpig er det eneste middelet som anbefales for behandling av agitert delirium hos kritisk syke pasienter, har det dukket opp pilotdatarapporter angående bruken i andre omgivelser der agitert delirium er svært utbredt, nemlig palliativ behandling. Den største og nyeste saksserien (n=6) av dexmedetomidin for å håndtere agitert delirium rapporterte forbedret pasientagitasjon og plager i alle tilfeller, samtidig som de opprettholdt en vekkende, bevisst tilstand, noe som ga pasientene muligheten til å samhandle med andre ved livets slutt. Tilsvarende har ytterligere casestudier av agitert delirium i palliativ behandling (totalt n=4) alle rapportert vellykket oppløsning og/eller symptomkontroll av pasientenes agiterte delirium ved livets slutt.

I motsetning til andre medisiner som vanligvis brukes for å håndtere agitert delirium, gir dexmedetomidin oppløftende sedasjon, bedre støtte til kommunikasjonsbehov og omsorgsmål ved livets slutt. Dexmedetomidin er nå off-patent, noe som reduserer tidligere kostnadsbarrierer for bruk. I tillegg, mens dexmedetomidin administreres intravenøst ​​i kritisk behandling, er forhåndsforberedelse for subkutan administrering mer gunstig for bruk i palliativ behandling. For å lette dette har teamet vårt nylig fullført stabilitetstesting og demonstrert >90 % retensjon av dexmedetomidin 20mcg/ml i 0,9 % natriumklorid i polyvinylkloridposer etter 9 dagers lagring ved både romtemperatur (25°C ± 2°C) og kjøling ( 4°C ± 2°C ) (godkjent for publisering). Videre viser bevis på at subkutan administrering av dexmedetomidin resulterer i en relativ biotilgjengelighet på ca. 80 %.

Etterforskerne foreslår å evaluere sikkerheten, gjennomførbarheten og den foreløpige effekten av dexmedetomidin for håndtering av agitert delirium i palliativ behandling. Det er foreløpig ingen godkjente terapier for agitert delirium i palliativ behandling, men bevis fra kritisk behandling, reduserte medisinkostnader og publiserte kasusserier i palliativ behandling antyder at dexmedetomidin kan være effektivt for å behandle denne utfordrende tilstanden. En terapi som kan behandle delirium uten å forårsake overflødig sedasjon, slik at pasienter kan fortsette interaksjoner med sine kjære og omsorgsteam, ville være en "game changer" i palliativ behandling. Det er potensiale for å forbedre omsorg ved livets slutt for pasienter og deres familier på en måte som er mer forenlig med deres mål for omsorg og gir nødvendig symptomhåndtering samtidig som man reduserer plagene som familie- og helseteammedlemmer opplever.

Detaljer om kvalifisering, intervensjonsprotokoll og resultatmål er gitt andre steder.