Effets de la dexmédétomidine chez les patients atteints de délire agité en soins palliatifs

Le délire est une complication courante et difficile à gérer en fin de vie. On estime que 75 % (intervalle de 58 à 88 %) des patients souffrent de délire lors d'une hospitalisation en soins palliatifs dans les semaines précédant le décès. Le délire est classé sur la base de l'activité psychomotrice en sous-types hypoactif, hyperactif et mixte. L'agitation est une caractéristique des sous-types hyperactifs et mixtes et, lorsqu'elle est présente, l'épisode de délire est classiquement appelé délire agité. Le délire agité se caractérise par une agitation accrue, une agressivité verbale ou physique et des troubles de la perception. De plus, ces épisodes peuvent causer une détresse importante au patient, à sa famille et à l'équipe soignante en diminuant la capacité du patient à communiquer avec ses proches et l'équipe soignante. Des études de patients qui se souviennent de leur expérience de délire lors d'une admission à l'hôpital font état de niveaux élevés de détresse, et que cette détresse est exacerbée par la prise de conscience de leur incapacité à communiquer avec leur famille et l'équipe de soins.

Cependant, des études démontrent que la détresse associée au délire est plus grande chez les membres de la famille que chez les patients. Dans le contexte des soins palliatifs, le délire agité au stade de la mort est particulièrement dévastateur pour les membres de la famille - l'incapacité de communiquer de manière significative avec un être cher lors des interactions finales avec lui et d'être témoin de la détresse visible qui caractérise le délire agité peut causer une angoisse importante . Plusieurs études démontrent des niveaux de détresse sévères chez une majorité d'aidants qui ont pris soin d'un être cher atteint de délire. Les membres de la famille des patients atteints de délire terminal signalent un fardeau physique et psychologique négatif associé au délire, y compris des sentiments de détresse, d'anxiété et d'impuissance, d'épuisement et de difficulté à faire face. De plus, le délire perçu par les soignants au cours des 6 derniers mois de la vie s'est avéré être associé à un risque significativement accru - jusqu'à 12 fois - de symptômes d'anxiété généralisée chez les soignants familiaux. En particulier, les symptômes du patient caractéristiques du délire agité, tels que l'agitation et l'agitation, les symptômes psychotiques, les troubles cognitifs et les difficultés de communication, sont associés à des niveaux plus élevés de détresse psychologique et émotionnelle chez les membres de la famille. Les membres de la famille endeuillés expriment de la colère et de la tristesse de ne pas avoir pu avoir d'interactions significatives avec leur être cher à la fin de la vie, et ont estimé que le délire les avait privés prématurément de ces interactions avant la mort et les avait empêchés de dire au revoir. Les membres de la famille ont en outre décrit ce phénomène comme une détresse liée à la perte prématurée de la relation soignant-patient et à la perte d'une personne familière devenant un étranger. Les membres de la famille signalent également une détresse liée à la prise de décision qui équilibre leur désir de communication significative en fin de vie avec la réduction de la souffrance du patient. Le plus souvent, ce dilemme se manifeste dans les décisions des membres de la famille concernant l'utilisation de la sédation.

Le délire agité a également un impact marqué sur le personnel infirmier et sa capacité à évaluer les besoins des patients. Des enquêtes qualitatives sur les expériences des infirmières en soins palliatifs auprès de patients atteints de délire ont révélé que les infirmières avaient de la difficulté à gérer le délire des patients d'une manière qu'elles estimaient maintenir la dignité des patients et "minimiser le chaos", et que le délire et les symptômes associés étaient très pénibles pour elles. Plus précisément, il a été démontré que la détresse liée au délire ressentie par les infirmières est significativement associée à la gravité du délire du patient et à la présence et à la gravité des troubles de la perception. Les professionnels de la santé ont également exprimé les effets négatifs du délire sur leurs interactions avec les membres de la famille, avec des désaccords et des tensions résultant de différentes compréhensions des besoins des patients.

Il existe peu de preuves à l'appui de l'utilisation d'interventions pharmacologiques pour la prise en charge des symptômes du délire chez les patients en soins palliatifs, et aucun médicament actuellement approuvé au Canada pour l'indication du délire. Cependant, les lignes directrices publiées reconnaissent un rôle limité pour l'utilisation de médicaments (tels que de faibles doses d'antipsychotiques et/ou de benzodiazépines) chez les patients délirants en détresse ou s'il existe des problèmes de sécurité. Chez les patients en fin de vie imminente, la sédation pharmacologique (par exemple, avec le midazolam, la méthotriméprazine ou le phénobarbital) est souvent utilisée pour gérer le délire agité ; cependant, l'utilisation de ces médicaments pour gérer le délire dans la phase mourante est basée sur des séries de cas et l'opinion d'experts. Plus généralement, les lignes directrices cliniques et les revues systématiques de la sédation pharmacologique palliative concluent que les preuves de l'efficacité de la sédation pour le contrôle des symptômes à l'aide de ces médicaments sont insuffisantes. De plus, la sédation pour traiter le délire agité est limitée en ce qu'elle élimine généralement la capacité des patients à être alertes et à interagir avec les autres, une limitation qui, comme indiqué ci-dessus, est souvent contraire aux objectifs de soins des patients et au bien-être des membres de la famille. . Il existe un besoin d'interventions alternatives qui correspondent mieux aux objectifs de soins des patients et soutiennent les patients, les membres de la famille et le personnel clinique grâce à une communication significative en fin de vie.

Un nombre croissant de petites séries de cas et de revues suggèrent que la dexmédétomidine pourrait être une option efficace et sûre pour la prise en charge du délire agité en soins palliatifs. La dexmédétomidine est un agoniste des récepteurs alpha-2 à action centrale qui a de légers effets sédatifs et co-analgésiques opioïdes sans supprimer la fonction respiratoire. Dans la plupart des hôpitaux de soins aigus, l'utilisation de la dexmédétomidine est limitée à l'unité de soins intensifs et à l'anesthésie pour la sédation à court terme. Le traitement et la prévention du délire ont souvent été étudiés comme critère d'évaluation secondaire dans les essais cliniques sur la sédation chez les patients gravement malades, démontrant largement l'efficacité de la dexmédétomidine pour la gestion du délire par rapport aux médicaments actuellement utilisés en soins palliatifs, notamment l'halopéridol, le midazolam et le propofol. Étant donné que la dexmédétomidine est actuellement le seul agent recommandé pour le traitement du délire agité chez les patients gravement malades, des rapports de données pilotes ont été publiés concernant son utilisation dans d'autres contextes où le délire agité est très répandu, à savoir les soins palliatifs. La série de cas la plus importante et la plus récente (n = 6) de dexmédétomidine pour gérer le délire agité a signalé une amélioration de l'agitation et de la détresse des patients dans tous les cas tout en maintenant un état conscient et éveillé, offrant aux patients la possibilité d'interagir avec les autres en fin de vie. De même, d'autres études de cas de délire agité en soins palliatifs (n total = 4) ont toutes rapporté une résolution réussie et/ou un contrôle des symptômes du délire agité des patients en fin de vie.

Contrairement à d'autres médicaments couramment utilisés pour gérer le délire agité, la dexmédétomidine fournit une sédation active, répondant mieux aux besoins de communication et aux objectifs de soins en fin de vie. La dexmédétomidine n'est plus brevetée, ce qui réduit les barrières de coût précédentes à l'utilisation. De plus, alors que la dexmédétomidine est administrée par voie intraveineuse en soins intensifs, une préparation préalable à l'administration sous-cutanée est plus propice à une utilisation en soins palliatifs. Pour faciliter cela, notre équipe a récemment terminé des tests de stabilité et a démontré une rétention > 90 % de la dexmédétomidine 20 mcg/ml dans du chlorure de sodium à 0,9 % dans des sacs en chlorure de polyvinyle après 9 jours de stockage à température ambiante (25 °C ± 2 °C) et réfrigération ( 4°C ± 2°C ) (accepté pour publication). En outre, des preuves démontrent que l'administration sous-cutanée de dexmédétomidine entraîne une biodisponibilité relative d'environ 80 %.

Les chercheurs proposent d'évaluer l'innocuité, la faisabilité et l'efficacité préliminaire de la dexmédétomidine pour la prise en charge du délire agité en soins palliatifs. Il n'existe actuellement aucun traitement approuvé pour le délire agité en soins palliatifs, mais les preuves des soins intensifs, la réduction des coûts des médicaments et les séries de cas publiées en soins palliatifs suggèrent que la dexmédétomidine pourrait être efficace pour traiter cette affection difficile. Une thérapie qui pourrait traiter le délire sans provoquer de sédation excessive, permettant aux patients de poursuivre les interactions avec leurs proches et l'équipe de soins, changerait la donne en soins palliatifs. Il est possible d'améliorer les soins de fin de vie pour les patients et leurs familles d'une manière plus conforme à leurs objectifs de soins et d'assurer la gestion nécessaire des symptômes tout en réduisant la détresse vécue par la famille et les membres de l'équipe de soins de santé.

Les détails de l'éligibilité, du protocole d'intervention et des mesures des résultats sont fournis ailleurs.