Effecten van dexmedetomidine bij patiënten met geagiteerd delirium in palliatieve zorg

Delirium is een veelvoorkomende en uitdagende complicatie aan het einde van het leven. Naar schatting 75% (spreiding 58-88%) van de patiënten ervaart delirium tijdens een palliatieve ziekenhuisopname in de weken voorafgaand aan het overlijden. Delirium wordt op basis van psychomotorische activiteit ingedeeld in hypoactieve, hyperactieve en gemengde subtypen. Agitatie is een kenmerk van zowel het hyperactieve als het gemengde subtype en, indien aanwezig, wordt de deliriumepisode gewoonlijk geagiteerd delirium genoemd. Geagiteerd delirium wordt gekenmerkt door verhoogde agitatie, verbale of fysieke agressie en perceptuele stoornis. Bovendien kunnen deze episodes de patiënt, hun families en het zorgteam aanzienlijk leed bezorgen door het vermogen van een patiënt om te communiceren met dierbaren en het zorgteam te verminderen. Studies van patiënten die zich hun delirium-ervaring herinneren tijdens een opname in een ziekenhuis, melden een hoge mate van angst en dat dit leed wordt verergerd doordat ze zich bewust zijn van hun onvermogen om te communiceren met familie en het zorgteam.

Studies tonen echter aan dat het leed dat gepaard gaat met delirium groter is bij familieleden dan bij patiënten. In de context van palliatieve zorg is geagiteerd delirium in de stervensfase bijzonder verwoestend voor familieleden - het onvermogen om zinvol te communiceren met een dierbare tijdens de laatste interacties met hen, en om getuige te zijn van het zichtbare leed dat kenmerkend is voor geagiteerd delirium, kan aanzienlijke angst veroorzaken . Verschillende onderzoeken tonen aan dat de meerderheid van de zorgverleners die voor een dierbare met delirium hebben gezorgd, ernstig leed ervaart. Familieleden van patiënten met terminaal delirium rapporteren negatieve fysieke en psychologische belasting geassocieerd met delirium, waaronder gevoelens van angst, angst en hulpeloosheid, uitputting en moeite om ermee om te gaan. Bovendien is gevonden dat door de zorgverlener waargenomen delirium in de laatste 6 maanden van het leven geassocieerd is met een significant verhoogd risico - tot 12x - op symptomen van gegeneraliseerde angst bij mantelzorgers. Met name symptomen van de patiënt die kenmerkend zijn voor geagiteerd delirium, zoals rusteloosheid en agitatie, psychotische symptomen, cognitieve stoornissen en communicatieproblemen, worden in verband gebracht met een grotere mate van psychologische en emotionele stress bij familieleden. Nabestaanden geven aan woede en verdriet te voelen dat ze aan het einde van hun leven geen zinvolle interacties met hun geliefde konden hebben, en voelden dat delirium hen voortijdig beroofde van deze interacties voor de dood en hun gelegenheid om afscheid te nemen belemmerde. Familieleden hebben dit fenomeen verder beschreven als leed in verband met voortijdig verlies van de verzorger-patiëntrelatie en het verlies van een vertrouwd persoon die een vreemde wordt. Familieleden melden ook leed in verband met het nemen van beslissingen die hun verlangen naar zinvolle communicatie aan het einde van het leven in evenwicht brengen met het verminderen van het lijden van de patiënt. Meestal komt dit dilemma tot uiting in beslissingen van familieleden over het gebruik van sedatie.

Een geagiteerd delirium heeft ook een duidelijke impact op het verplegend personeel en hun vermogen om de behoeften van de patiënt in te schatten. Kwalitatief onderzoek naar de ervaringen van verpleegkundigen in de palliatieve zorg met de zorg voor patiënten met delirium wees uit dat verpleegkundigen moeite hadden om het delirium van de patiënt te beheersen op een manier die volgens hen de waardigheid van de patiënt en "geminimaliseerde chaos" handhaafde, en gerapporteerde delirium en gerelateerde symptomen waren zeer verontrustend voor hen. Specifiek is aangetoond dat deliriumgerelateerd leed dat door verpleegkundigen wordt ervaren, significant verband houdt met de ernst van het delirium bij de patiënt en de aanwezigheid en ernst van perceptuele stoornissen. Klinische professionals hebben ook de negatieve effecten van delirium op hun interacties met familieleden geuit, met meningsverschillen en spanningen die voortkomen uit verschillende opvattingen over de behoeften van de patiënt.

Er is beperkt bewijs ter ondersteuning van het gebruik van farmacologische interventies voor de behandeling van deliriumsymptomen bij palliatieve zorgpatiënten, en er is momenteel geen medicatie goedgekeurd in Canada voor de indicatie van delirium. In gepubliceerde richtlijnen wordt echter wel een beperkte rol erkend voor het gebruik van medicijnen (zoals lage doses antipsychotica en/of benzodiazepinen) bij patiënten met een ijlstoornis of als er veiligheidsrisico's zijn. Bij patiënten die binnenkort sterven, wordt vaak farmacologische sedatie (bijv. Met midazolam, methotrimeprazine of fenobarbital) gebruikt om geagiteerd delirium te behandelen; het gebruik van deze medicijnen om delirium in de stervensfase te beheersen, is echter gebaseerd op casuïstiek en de mening van experts. Meer in het algemeen concluderen klinische richtlijnen en systematische reviews van palliatieve farmacologische sedatie dat er onvoldoende bewijs is voor de werkzaamheid van sedatie voor symptoombeheersing met behulp van deze medicijnen. Bovendien is sedatie voor de behandeling van geagiteerd delirium beperkt omdat het over het algemeen het vermogen van patiënten om alert te zijn en met anderen om te gaan, elimineert, een beperking die, zoals hierboven uiteengezet, vaak in strijd is met de zorgdoelen van de patiënt en het welzijn van familieleden. . Er is behoefte aan alternatieve interventies die beter aansluiten bij de zorgdoelen van patiënten en die patiënten, familieleden en klinisch personeel ondersteunen door middel van zinvolle communicatie aan het einde van hun leven.

Een toenemend aantal kleine casusreeksen en beoordelingen suggereert dat dexmedetomidine een effectieve en veilige optie kan zijn voor het beheersen van geagiteerd delier in palliatieve zorg. Dexmedetomidine is een centraal actieve alfa-2-receptoragonist die milde sedatieve en opioïde co-analgetische effecten heeft zonder de ademhaling te onderdrukken. In de meeste ziekenhuisomgevingen voor acute zorg is dexmedetomidine beperkt voor gebruik op de intensive care en door anesthesie voor kortdurende sedatie. De behandeling en preventie van delirium is vaak bestudeerd als secundair eindpunt in klinische onderzoeken naar sedatie voor ernstig zieke patiënten, wat grotendeels de effectiviteit van dexmedetomidine voor de behandeling van delirium aantoont ten opzichte van de momenteel gebruikte medicijnen in de palliatieve zorg, waaronder haloperidol, midazolam en propofol. Aangezien dexmedetomidine momenteel het enige middel is dat wordt aanbevolen voor de behandeling van geagiteerd delirium bij ernstig zieke patiënten, zijn er pilotgegevensrapporten verschenen over het gebruik ervan in andere omgevingen waar geagiteerd delirium veel voorkomt, namelijk palliatieve zorg. De grootste en meest recente casusreeks (n=6) van dexmedetomidine voor de behandeling van geagiteerd delirium rapporteerde in alle gevallen verbeterde agitatie en angst bij de patiënt, terwijl een wekbare, bewuste toestand behouden bleef, waardoor patiënten de mogelijkheid kregen om met anderen om te gaan aan het einde van hun leven. Evenzo hebben aanvullende casestudy's van geagiteerd delier in de palliatieve zorg (totaal n=4) allemaal melding gemaakt van een succesvolle oplossing en/of symptoomcontrole van het geagiteerde delier van patiënten aan het einde van hun leven.

In tegenstelling tot andere medicijnen die gewoonlijk worden gebruikt om geagiteerd delirium te behandelen, biedt dexmedetomidine opwekbare sedatie en ondersteunt het de communicatiebehoeften en zorgdoelen aan het einde van het leven beter. Dexmedetomidine is nu niet meer gepatenteerd, waardoor eerdere kostenbelemmeringen voor gebruik zijn verminderd. Bovendien, terwijl dexmedetomidine intraveneus wordt toegediend op de intensive care, is een voorafgaande voorbereiding voor subcutane toediening meer geschikt voor gebruik in de palliatieve zorg. Om dit te vergemakkelijken, heeft ons team onlangs stabiliteitstesten voltooid en >90% retentie aangetoond van dexmedetomidine 20mcg/ml in 0,9% natriumchloride in polyvinylchloridezakken na 9 dagen opslag bij zowel kamertemperatuur (25°C ± 2°C) als koeling ( 4°C ± 2°C ) (geaccepteerd voor publicatie). Bovendien toont bewijs aan dat subcutane toediening van dexmedetomidine resulteert in een relatieve biologische beschikbaarheid van ongeveer 80%.

De onderzoekers stellen voor om de veiligheid, haalbaarheid en voorlopige werkzaamheid van dexmedetomidine voor de behandeling van geagiteerd delier in de palliatieve zorg te evalueren. Er zijn momenteel geen goedgekeurde therapieën voor geagiteerd delirium in palliatieve zorg, maar bewijs uit kritieke zorg, lagere medicatiekosten en gepubliceerde casusreeksen in palliatieve zorg suggereren dat dexmedetomidine effectief kan zijn om deze uitdagende aandoening te behandelen. Een therapie die delirium zou kunnen behandelen zonder overmatige sedatie te veroorzaken, waardoor patiënten interacties met hun dierbaren en zorgteam kunnen voortzetten, zou een "game changer" zijn in de palliatieve zorg. Er is het potentieel om de zorg aan het levenseinde van patiënten en hun families te verbeteren op een manier die meer in overeenstemming is met hun zorgdoelen en die de nodige symptoombeheersing biedt, terwijl het leed dat wordt ervaren door familieleden en leden van het zorgteam wordt verminderd.

Details over geschiktheid, interventieprotocol en uitkomstmaten vindt u elders.